Faire appel d'une décision dans le cadre du programme des SSNA
Renseignez-vous sur la façon de faire appel d'une prestation rejetée par l'intermédiaire du programme des services de santé non assurés (SSNA).
Sur cette page
- Qui peut faire appel
- Faire appel des prestations pour médicaments
- Faire appel des prestations dentaires, incluant les services orthodontiques
- Faire appel des prestations d'équipement médical et fournitures médicales, des soins de la vue ou de counseling en santé mentale
- Faire appel des prestations de transport pour raison médicale
- Après avoir fait appel
Qui peut faire appel
Lorsque le règlement d'une prestation par le programme des services de santé non assurés (SSNA) est rejeté, vous pouvez faire appel de la décision en tant que :
- le client;
- le parent ou tuteur légal;
- le représentant du client.
Si vous n'êtes pas en mesure de faire appel, vous pouvez autoriser une autre personne à agir à titre de représentant en votre nom. Cette autorisation doit se faire par écrit.
Pour entamer le processus d'appel, vous devez soumettre une lettre signée au programme des SSNA.
Il existe 3 niveaux d'appel. Votre lettre d'appel et les documents justificatifs seront examinés par un responsable différent du programme à chaque niveau d'appel. Les informations seront également examinées à chaque niveau par un professionnel de la santé différent qui fournira des recommandations au programme.
Les éléments qui figurent sur la liste des exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel.
Faire appel des prestations pour médicaments
Lorsque vous faites appel d'une prestation pour médicaments, les documents que vous fournissez doivent inclure :
- l'état de santé pour laquelle le médicament est demandé;
- le diagnostic et le pronostic (y compris les autres médicaments essayés);
- les résultats des tests diagnostiques pertinents;
- la justification du traitement proposé;
- tout renseignement supplémentaire à l'appui, comme les données médicales de votre fournisseur de soins de santé.
Vous pouvez soumettre une demande d'appel soit :
- par la poste ou par télécopieur, comme indiqué plus loin dans cette section;
- par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Les demandes par courriel ne sont pas acceptées.
Premier niveau d'appel
Pour entamer le processus d'appel, soumettez une demande d'appel et les documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur, Division du développement de la politique pharmaceutique
- Indice de l'adresse : 1909D
Ottawa ON K1A OK9
Télécopieur : 1-613-954-5265
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Deuxième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé.
Soumettez votre demande de deuxième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur, Division de la gestion et du service de révision des prestations
- Indice de l'adresse : 1902D
Ottawa ON K1A OK9
Télécopieur : 1-877-789-4379
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Troisième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé.
Soumettez votre demande de troisième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur général, Programme des SSNA
- Indice de l'adresse : 1909A
Ottawa ON K1A OK9
Télécopieur : 1-613-954-5265
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Faire appel des prestations dentaires, incluant les services orthodontiques
Pour soumettre un appel pour un service dentaire ou orthodontique, veuillez consulter le Guide concernant les prestations dentaires du programme des SSNA, Annexe D : Processus d'appel. Vous pouvez soumettre un appel par la poste ou via votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Les demandes d'appel soumises par courriel ne seront pas acceptées.
Faire appel des prestations d'équipement médical et fournitures médicales, des soins de la vue ou de counseling en santé mentale
Lorsque vous soumettez un appel pour ces prestations, vous pouvez fournir des informations de soutien supplémentaires, telles que la documentation de votre fournisseur de santé, qui n'a pas été fournie pendant le processus de la demande initiale ou d'autorisation préalable.
Où envoyer votre demande d'appel
Envoyez l'ensemble des documents par la poste ou par télécopieur aux adresses indiquées plus loin dans cette section.
Ou, soumettez un appel en ligne via votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Les demandes par courriel ne sont pas acceptées.
Premier niveau d'appel
Pour entamer le processus d'appel, soumettez une demande d'appel et les documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur régional, Programme des SSNA
- Adresse postal ou numéro du télécopieur peuvent être trouvés ici : Bureau régional du programme des SSNA
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Deuxième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé.
Soumettez votre demande de deuxième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur régional exécutif, Direction générale des Premières Nations et des Inuits
- Adresse postal ou numéro du télécopieur peuvent être trouvés ici : Directeurs exécutifs régionaux de la DGSPNI
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Troisième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur ou prescripteur en soins de santé.
Soumettez votre demande de troisième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur général, Programme des SSNA
- Indice de l'adresse : 1909A
Ottawa ON K1A OK9
Télécopieur : 1-613-954-5265
Ou, soumettez en ligne par l'intermédiaire de votre compte client Web du programme des SSNA sécurisé, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Faire appel des prestations pour le transport pour raison médicale
Lorsque vous soumettez un appel, vous pouvez fournir des informations de soutien supplémentaires, telles que la documentation de votre fournisseur de santé, qui n'a pas été fournie pendant le processus de la demande initiale.
Où envoyer votre demande d'appel
Envoyez l'ensemble des documents par la poste ou par télécopieur à votre bureau régional du programme des SSNA.
Les demandes par courriel ne sont pas acceptées.
Les prestations de transport pour raison médicale ne sont pas traitées par Express Scripts Canada, elles ne peuvent donc pas être soumises via votre compte client Web du programme des SSNA.
Premier niveau d'appel
Pour entamer le processus d'appel, soumettez une demande d'appel et les documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur régional, Programme des SSNA
- Adresse postal ou numéro du télécopieur peuvent être trouvés ici : Bureau régional du programme des SSNA
Deuxième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur soins de santé.
Soumettez votre demande de deuxième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur exécutif régionale, Direction générale des Premières Nations et des Inuits
- Adresse postal ou numéro du télécopieur peuvent être trouvés ici : Directeurs exécutifs régionaux de la DGSPNI
Troisième niveau d'appel
Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième niveau d'appel si :
- vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel;
- de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel.
La demande doit comprendre tout renseignement supplémentaire ou nouveau provenant de votre fournisseur en soins de santé.
Soumettez votre demande de troisième niveau d'appel et documents justificatifs à l'attention de :
- Directeur général, Programme des SSNA
- Indice de l'adresse : 1909A
Ottawa ON K1A OK9
Télécopieur : 1-613-954-5265
Après avoir fait appel
Services aux Autochtones Canada prévoit envoyer aux clients une explication écrite de la décision rendue au cours des 30 jours ouvrables suivant la réception des documents dûment remplis relatifs à l'appel, 80 % du temps, dans des circonstances normales.
La décision sera prise en fonction de :
- vos besoins précis en matière de soins de santé;
- la justification médicale;
- les données recueillies;
- la disponibilité des autres options;
- la politique du programme des services de santé non assurés.
Le délai de 30 jours ouvrables commence à compter de la date à laquelle le programme des SSNA reçoit la demande d'appel et se termine au moment du règlement de la demande. Cette norme de service des SSNA s'applique aux demandes d'appel approuvées ou rejetées (cas complets) ainsi qu'aux demandes d'approbation en suspens en raison de renseignements manquants (cas incomplets). Pour les demandes d'appel en suspens, la période de 30 jours ouvrables recommence au moment où le programme des SSNA reçoit les nouveaux renseignements.
Les circonstances normales font référence aux ressources disponibles du programme qui ont été mises en place en fonction de la demande prévue pour les opérations quotidiennes ordinaires.
Il se peut que le programme ne soit pas en mesure de respecter la norme de service dans des circonstances particulières, par exemple : lorsque le nombre de demande est plus élevé que prévu, pendant les périodes de vacances prolongées (Noël ou Nouvel An), ou encore en cas d'interruption de travail, de catastrophe naturelle (par exemple une inondation ou un incendie) ou de problème technique (par exemple de matériel, logiciels, télécommunications, panne électrique). Le programme des SSNA s'efforce de reprendre les opérations normales dès que possible après une telle interruption.
En tout temps, vous pouvez envoyer des questions sur l'état de votre appel au :
- bureau régional du programme des SSNA de votre région pour toutes les prestations, sauf indication contraire ci-dessous :
- Pour les soins dentaires et les services orthodontiques : Centre de prédétermination dentaire des SSNA
- Pour les prestations pharmaceutiques : Centre des exceptions pour médicaments des SSNA