Guide sur les prestations des soins de la vue pour les Premières Nations et les Inuit
Date d'entrée en vigueur : 13 novembre 2024
Note : La Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuit de Services aux Autochtones Canada et l'Assemblée des Premières Nations ont entrepris un examen conjoint du programme des services de santé non assurés (SSNA), y compris les prestations des soins de la vue. Ce processus de collaboration vise à améliorer l'accès aux prestations pour les clients, à cerner et à combler les lacunes de ces prestations et à améliorer la prestation des services d'une manière qui répond mieux aux besoins des clients. Des révisions de ce guide sont prévues au fur et à mesure que les travaux se poursuivent pour répondre aux recommandations de l'examen conjoint des prestations des soins de la vue.
Le présent guide fournit des renseignements sur les prestations des soins de la vue pour les Premières Nations et les Inuit éligibles au programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada. D'autres articles liés aux soins de la vue sont couverts par le programme des SSNA dans d'autres secteurs de prestations, notamment l'équipement et les fournitures pour la basse vision, les prothèses oculaires, prothèse sur globe oculaire et les médicaments utilisés pour traiter les affections oculaires. Voir la section 3.6 Les articles et services pour la basse vision, les prothèses oculaires et les médicaments.
Express Scripts Canada offre des services de traitement des demandes de paiement pour les prestations des soins de la vue du programme des SSNA. Veuillez vous référer aux Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Les fournisseurs doivent soumettre leurs demandes de paiement directement au programme des SSNA par l'entremise d'Express Scripts Canada afin que les clients ne soient pas obligés de payer au point de service. Les clients peuvent communiquer avec leur bureau régional du programme des SSNA pour obtenir de l'aide afin de trouver un fournisseur de soins de la vue qui facture directement le programme, conformément aux Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue, pour les services fournis. Si aucun fournisseur n'est disponible localement, un soutien aux déplacements peut être envisagée afin d'accéder à un fournisseur qui facturera le programme directement.
Table des matières
- 1.0 Introduction
- 2.0 Examen de la vue
- 3.0 Lentilles correctrices
- 3.1 Services admissibles
- 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices
- 3.3 Montants de la couverture pour les lentilles correctrices
- 3.4 Exceptions et critères d'autorisation
- 3.4.1 Exception : Lentilles en polycarbonate
- 3.4.2 Exception : Teintes et traitements
- 3.4.3 Exception : Lentilles cornéennes
- 3.4.4 Exception : Montures souples
- 3.4.5 Exception : Lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires
- 3.4.6 Exception : Remplacement précoce des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance
- 3.4.7 Exception : Réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte
- 3.4.8 Exception : Incapacité de s'adapter à des lunettes multifocales
- 3.5 Exclusions
- 3.6 Les articles et services pour basse vision, les prothèses oculaires et les médicaments
- 4.0 Information pour les clients et les fournisseurs : Autorisations et paiements
- 5.0 Annexes
1.0 Introduction
1.1 But du guide
Le présent guide contient de l'information sur la couverture des soins de la vue du programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada. Ce guide vise à décrire les conditions, les critères, les lignes directrices et les politiques en vertu desquels sont gérées les prestations des soins de la vue du programme des SSNA.
Vous y trouverez les renseignements suivants :
- services admissibles;
- lignes directrices sur la fréquence;
- couverture des prestations et exceptions;
- paiements et remboursement.
Dans le cas où le présent guide ne répondrait pas aux questions concernant les politiques générales, le traitement des demandes de paiement ou des conditions spécifiques, les clients ou les fournisseurs de soins de la vue peuvent communiquer avec leur bureau régional du programme des SSNA. De plus amples renseignements se trouve également dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour les soins de la vue se trouvant sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
1.2 Au sujet des prestations des soins de la vue
Les prestations des soins de la vue du programme des SSNA couvrent les examens de la vue et les lentilles correctrices des clients admissibles indiqués à l'Annexe D : Admissibilité des clients. Cela comprend :
- les examens de la vue, lorsqu'ils ne sont pas assurés par la province ou le territoire;
- les lentilles correctrices, telles que des lunettes ou lentilles cornéennes, prescrites par un professionnel des soins de la vue;
- la réparation de lunettes correctrices.
Le programme offre aux clients admissibles, indiqués à l'Annexe D : Admissibilité des clients, une couverture pour les prestations admissibles lorsque le client n'est pas couvert par un régime d'assurance maladie provincial ou territorial par exemple, dans plusieurs provinces et territoires, les examens de la vue peuvent être un service assuré pour les clients en fonction de leur âge ou de certaines conditions médicales. Pour obtenir plus d'information sur la coordination des prestations avec d'autres régimes, voir la section 4.6 Coordination des prestations.
1.3 Critères liés aux prestations
Les prestations des soins de la vue sont couvertes conformément aux politiques du programme des SSNA. Les examens de la vue et les lentilles doivent être fournis par un professionnel des soins de la vue ayant un permis conformément aux lois et aux règlements provinciaux ou territoriaux. Les fournisseurs qui se sont inscrits auprès d'Express Scripts Canada en tant que fournisseur du programme des SSNA doivent informer Express Scripts Canada immédiatement lorsqu'un changement dans leur statut ou leur licence se produit.
Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional du programme des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni pour un examen général de la vue en dehors des lignes directrices sur la fréquence indiquées ici : 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, des tests oculaires uniques et des lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes. Pour en savoir plus sur l'autorisation préalable des prestations de soins de la vue, veuillez vous référer à la section 4.3 Autorisation préalable.
Les prestations des soins de la vue sont couvertes pour les membres des Premières Nations inscrits et les Inuit reconnus, lorsque tous les critères suivants sont respectés :
- l'article ou le service demandé est admissible d'après la section 2.0 Examen de la vue et la section 3.0 Lentilles correctrices;
- l'ordonnance est valide si elle date de moins de 2 ans, est signée par l'optométriste prescripteur et contient les renseignements requises selon les normes professionnelles établies et les lois et règlements provinciaux ou territoriaux applicables;
- les articles ou les services sont prescrits et fournis conformément aux normes professionnelles établies ainsi qu'aux lois et règlements provinciaux ou territoriaux en vigueur;
- le client a d'abord fait appel aux régimes ou aux programmes d'assurance maladie publics ou privés auxquels il est admissible dans sa province ou son territoire.
2.0 Examen de la vue
2.1 Services admissibles
La couverture pour les examens de la vue selon les lignes directrices sur la fréquence énoncées ici 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue se classe dans 3 grandes catégories :
- examen général;
- examen de suivi en fonction des besoins médicaux;
- tests uniques en fonction des besoins médicaux.
Un examen de la vue n'est admissible que s'il est effectué en personne par un optométriste ou un ophtalmologiste.
Les examens de la vue au Nunavut et dans les Territoires du Nord-Ouest sont fournis en vertu d'ententes gérées par les gouvernements territoriaux. Dans des circonstances exceptionnelles, le programme des SSNA peut inscrire des optométristes afin de compléter les services offerts dans ces territoires.
Les fournisseurs ne seront pas remboursés pour les rendez-vous manqués.
2.1.1 Examen général
Le programme des Services de santé non assurés couvre les tests ci-dessous faits lors d'un examen général.
- historique du dossier
- examen externe de l'œil
- évaluation de l'acuité visuelle
- profil de la motilité oculaire
- mesure objective et subjective de la réfraction
- évaluation de la coordination binoculaire
- évaluation de l'amplitude d'accommodation, au besoin
- biomicroscopie et évaluation des réflexes pupillaires
- tonométrie
- mesure des champs visuels
- ophtalmoscopie directe
- analyse et diagnostic des observations
La couverture de l'examen général est basée sur les lignes directrices sur la fréquence qui se trouvent à la section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue. Un examen général de la vue selon les directives de fréquence est une prestation sans restriction et ne nécessite pas d'autorisation préalable. Un examen général de la vue hors fréquence peut être couvert à titre exceptionnel, sur la base d'un besoin médical, conformément à la section 2.1.4 Clients aux prises avec des affections ayant fait l'objet d'un diagnostic et touchant l'œil.
Remarque : Lors de la soumission des demandes de paiement en ligne, une demande de paiement soumise pour une prestation sans restriction et une demande de paiement pour une ou plusieurs prestations nécessitant une autorisation préalable doivent être soumises séparément, conformément à la section 4.4 Paiements : Demandes de paiement par les fournisseurs et de remboursements aux clients.
2.1.2 Examen de suivi
Un examen de suivi correspond à la reprise d'un ou de plusieurs des tests effectués lors de l'examen général pour évaluer l'état ou la progression de l'état oculovisuel du client. La couverture peut être approuvée à titre exceptionnel d'après un besoin médical, par exemple : les conclusions d'examens généraux, les problèmes de santé chroniques. Les détails sur l'état de santé du client et le(s) test(s) particulier(s) à répéter doivent être fournis par écrit par le prescripteur.
2.1.3 Tests oculaires uniques
Les clients peuvent être admissibles à des tests oculaires uniques lorsque leur condition oculaire ou visuelle exige l'utilisation de tests supplémentaires spécifiques. La couverture peut être accordée à titre exceptionnel selon le besoin médical, lorsque ces tests ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie provincial ou territorial.
Veuillez noter que le programme n'a pas accès aux dossiers médicaux des clients, autres que la couverture antérieure fournie. Par conséquent, la demande doit inclure une justification médicale écrite justifiant la nécessité du test oculaire unique, telle que :
- le diagnostic de la vision du client;
- toute condition médicale pertinente;
- les résultats actuels de l'examen oculaire général ou de suivi, y compris l'ordonnance visuelle du client; pour les tests liés au glaucome ou à l'hypertension oculaire, inclure les mesures de la pression oculaire;
- ces tests sont basés sur l'état de santé du client ou pour confirmer d'autres résultats, comme indiqué. Ils ne sont pas admissibles au remboursement sans les résultats de l'examen général ou de l'examen de suivi.
En fonction des résultats de ces tests, le fournisseur doit fournir au patient des recommandations et, si nécessaire, une ordonnance ou un plan de traitement.
Les demandes d'autorisation préalable ou postérieure doivent démontrer que les critères énumérés ci-dessous sont respectés pour chaque test.
| Test | Critères | Fréquence, (si applicable) |
|---|---|---|
| Suivi des examens oculaires |
|
|
| Mesure des champs visuels au moyen d'un analyseur du champ visuel |
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| Test du daltonisme |
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| Examen de la rétine périphérique après dilatation de la pupille |
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| Gonioscopie des angles |
|
|
| Étude du déséquilibre oculomoteur |
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|
| Étude de la sensibilité aux contrastes sur au moins 6 fréquences spatiales |
|
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| Mesure de l'aniséiconie au moyen d'un eikonomètre ou de verres de grossissement afocaux |
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|
| Évaluation précise du trouble visuel et essai d'aides optiques |
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| Topographie cornéenne, avec évaluation de la topographie de la cornée au moyen d'un vidéokératoscope informatisé |
|
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| Mesure par électrorétinogramme ou potentiels évoqués visuellement |
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|
| Essai de lentilles cornéennes et évaluation de la réaction oculaire |
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| Examen de la réfraction sous cycloplégie |
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| Tests non répertoriés |
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2.1.4 Clients aux prises avec des affections ayant fait l'objet d'un diagnostic et touchant l'œil
Les clients atteints de troubles médicaux diagnostiqués affectant l'œil, comme le diabète, le glaucome, les cataractes ou la dégénérescence maculaire liée à l'âge, peuvent être admissibles à un examen général de la vue et à des tests oculaires uniques supplémentaires tous les ans, prenez note qu'ils sont couverts comme service assuré dans plusieurs provinces. Les couvertures en dehors de la fréquence habituelle du client en fonction de l'âge, comme indiqué à la prochaine section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, sont fournies à titre exceptionnel et la demande d'autorisation préalable doit inclure une justification médicale écrite.
2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue
| Examen de la vue | Lignes directrices sur la fréquence |
|---|---|
| Examen généralNote de tableau 1 |
|
| Examen de suivi | évaluation au cas par cas, en fonction des besoins médicaux |
| Test oculaires uniques | évaluation au cas par cas, en fonction des besoins médicaux |
| Une fois l'examen de la vue terminé, les clients sont encouragés à commander des lunettes immédiatement pour s'assurer qu'elles répondent à leurs besoins actuels. | |
|
|
3.0 Lentilles correctrices
3.1 Services admissibles
Afin d'être admissible à des lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, selon les lignes directrices sur la fréquence énoncées à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, le client doit avoir une ordonnance valide d'un professionnel des soins de la vue agréé et qualifié pour le faire en vertu des lois et des règlements provinciaux ou territoriaux en vigueur. L'ordonnance doit permettre de corriger une ou plusieurs des affections suivantes :
- trouble de réfraction, myopie, hypermétropie ou astigmatisme;
- presbytie;
- déséquilibre oculomoteur.
L'ordonnance du client doit respecter au moins 1 des critères suivants :
- pour au moins un œil, une correction sphérique ou cylindrique d'au moins 0,50 dioptrie, ou pour la presbytie, une addition optique équivalente ou supérieure à 0,75 dioptrie;
- nécessite une correction prismatique équivalant à au moins 1,00 dioptrie prismatique à la verticale ou à au moins 2,00 dioptries prismatiques à l'horizontale;
- des lunettes de protection ou de blocage de la lumière pour les clients malvoyants, légalement aveugles ou n'ayant qu'un seul œil fonctionnel, avec ou sans correction optique.
3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices
La couverture pour les lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, est la suivante :
| Groupe d'âge | Fréquence |
|---|---|
| Clients de moins de 18 ans, jusqu'au jour avant le 18e anniversaire de naissance | 1 par année civile |
| Clients de 18 ans et plus, à partir du 18e anniversaire de naissance | 1 toutes les 2 années civiles |
| Une fois l'examen de la vue terminé, les clients sont encouragés à commander des lunettes immédiatement pour s'assurer qu'elles répondent à leurs besoins actuels. | |
La fréquence de couverture est calculée par année civile seulement, et non par mois et jour. Par exemple, pour une fréquence de 2 ans, un client utilisant une couverture pour de nouvelles lentilles à n'importe quel moment en 2022 sera à nouveau admissible le 1er janvier 2024, à moins qu'il ne soit admissible pour un remplacement hors du cadre des lignes directrices sur la fréquence comme l'indique la section 3.4.6 Exception : Remplacement précoce des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance.
3.3 Montants de la couverture pour les lentilles correctrices
Le programme des SSNA offre aux clients 2 types de montants de couverture : standard et à indice élevé. L'examen de la vue et l'ordonnance qui en découle déterminent le montant de couverture auquel le client est admissible et qui peut être utilisé pour l'achat de tout type de lentilles correctrices sur ordonnance, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes.
Le montant de la couverture comprend tous les coûts, y compris les teintes et les traitements, les frais d'exécution de l'ordonnance, la monture, les lentilles et les ajustements. La détermination de la distance pupillaire est effectuée gratuitement lors de l'ajustement des lunettes. Si l'optométriste ou l'opticien facture pour cette mesure, les frais sont inclus dans le montant de la couverture. Aucune autre couverture ne sera offerte, sauf dans les cas précisés à la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. Veuillez vous référer aux Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Montant de couverture standard |
|
| Montant de couverture à indice élevé |
|
Quant à la couverture de lentilles pour les clients ayant une ordonnance visée par une exception ou un trouble oculaire particulier, se reporter à la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. Les exceptions comprennent :
- lentilles en polycarbonate;
- teintes et traitements;
- lentilles cornéennes à titre exceptionnel;
- montures souples;
- lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires;
- remplacement précoce des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance;
- réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte;
- incapacité d'adaptation à des lentilles multifocales.
Tous les autres coûts supplémentaires excédant le montant maximal admissible doivent être pris en charge par le client. Les fournisseurs doivent informer le client lorsque le coût des lentilles sélectionnées dépasse le montant de la couverture ou que le client doit payer le solde.
3.3.1 Montant résiduel
Tout solde non utilisé d'un montant de couverture, le montant résiduel, restera à la disposition des clients jusqu'à la fin de la période de fréquence, conformément à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices. Le montant résiduel sera appliqué à tout achat futur de lentilles au cours de la même période de fréquence. Par exemple, si au cours de la même période de fréquence, un client a un montant résiduel, il sera appliqué sur le montant d'achat d'une autre paire de lunettes ou des demandes de lentilles cornéennes de remplacement. Les montants résiduels ne peuvent pas être appliqués aux examens de la vue, car ces derniers sont visés par une structure tarifaire distincte.
Le programme assurera le suivi du montant résiduel jusqu'à la fin de la période de fréquence. Les clients peuvent communiquer avec leur bureau régional du programme des SSNA pour connaître leur montant résiduel.
3.4 Exceptions et critères d'autorisation
Pour tous les articles qui constituent des exceptions, une ordonnance valide écrite ou des détails sur l'état de santé du client doivent être fournis par écrit par un ophtalmologiste ou un optométriste. Lorsque cela est pertinent, un montant supplémentaire peut être ajouté au montant de couverture, conformément à la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices, pour lequel un client est admissible. Une demande d'exception doit être soumise au bureau régional des SSNA de la province ou du territoire où le service ou l'article est fourni.
3.4.1 Exception : Lentilles en polycarbonate
La couverture pour les lentilles en polycarbonate s'applique lorsque le client satisfait aux critères suivants :
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Lunettes à lentilles en polycarbonate | Couverture pour les clients dans les cas où le client n'a que 1 seul œil fonctionnel ou pour les clients qui, avec la meilleure correction possible, ont une acuité visuelle de loin dans l'œil le plus faible qui est inférieure ou égale à 6/60 (20/200) |
3.4.2 Exception : Teintes et traitements
Tout client peut utiliser le montant de sa couverture pour l'achat de teintes ou de traitements de son choix. Toutefois, les clients ayant une justification médicale peuvent être admissibles à un ou plusieurs montants supplémentaires, le cas échéant, pour ces articles, selon la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Teintes | Les lentilles teintées doivent assurer une transmission moyenne de 40 % dans le spectre lumineux visible, sous réserve qu'elles confèrent une protection totale contre les rayons ultraviolets. La couverture est admissible pour les affections suivantes :
|
| Filtre à ultraviolets | La couverture est admissible pour les affections suivantes :
|
3.4.3 Exception : Lentilles cornéennes
Dans certains cas, les lentilles cornéennes peuvent constituer le moyen le plus approprié de corriger la vision d'un client ayant certaines ordonnances. Les clients aux prises avec l'une des affections indiquées dans le tableau ci-dessous peuvent être admissibles à une couverture supplémentaire pour les lentilles cornéennes et les lunettes de rechange en fonction d'une justification médicale détaillée ou d'une ordonnance valide d'un ophtalmologiste ou d'un optométriste.
Prenez note que les clients qui ne sont pas aux prises avec l'une des affections (dans le tableau plus bas) peuvent décider d'utiliser leur montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en vue de l'ajustement et de l'achat de lentilles cornéennes.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Lentilles cornéennes à titre exceptionnel | La couverture est admissible pour les lentilles cornéennes à titre exceptionnel si le client a 1 ou plusieurs des affections suivantes :
|
| Lunettes de rechange uniquement pour les porteurs de lentilles cornéennes à titre exceptionnel | Si une paire de lunettes de rechange est fournie, les clients sont admissibles à 1 montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en fonction de leur ordonnance, selon la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices ou à un montant de couverture à titre exceptionnel, selon la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. |
Le montant de couverture pour les lentilles cornéennes à titre exceptionnel doit servir à l'achat de telles lentilles. Une couverture supplémentaire peut être fournie pour un examen de suivi annuel, tel qu'indiqué à la section 2.1.3 Tests oculaires uniques et l'achat de lunettes de rechange. Le montant de couverture propre aux lunettes de rechange est calculé en fonction de l'ordonnance, comme l'indique la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices.
Pour la couverture de lentilles cornéennes faites sur mesure ou issues d'une commande spéciale en raison de pathologies oculaires comme des irrégularités de la cornée, veuillez consulter la section 3.4.5 Exception : Lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires.
3.4.4 Exception : Montures souples
Lorsque le client est jeune ou présente une affection, par exemple le syndrome de Down ou des malformations craniofaciales, qui nuit à la manipulation de montures, il peut être admissible à la couverture pour des montures souples en plus des montants de couverture existants, d'après la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Montures souples |
|
3.4.5 Exception : Lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires
Lorsque l'ordonnance pour l'affection oculaire d'un client exige des lentilles correctrices, telles que des lunettes ou lentilles cornéennes, dont le coût en laboratoire est très élevé et dépasse la norme correspondante du montant de couverture indiquée à la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices, une couverture supplémentaire peut être envisagée à titre exceptionnel. Pour étayer l'examen de ces demandes, les éléments suivants doivent être soumis par écrit :
- une ordonnance valide ou une justification médicale;
- une ventilation détaillée des coûts de laboratoire selon les caractéristiques des lentilles, par exemple le type de lentilles, leur indice et leur traitement, ainsi que les frais d'exécution de l'ordonnance, le cas échéant. Remarque : Pour les lentilles de lunettes, les coûts en laboratoire doivent êtres basés sur des lentilles ayant un indice de réfraction de 1,67 ou moins.
Une couverture supplémentaire peut être fournie pour un examen de suivi annuel, comme indiqué à la section 2.1.3 Tests oculaires uniques, et pour l'achat de lunettes de rechange.
La couverture à titre exceptionnel correspond au coût réel des lentilles; il ne restera donc aucun montant de couverture résiduel. La couverture à titre exceptionnel visant les lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires peut être demandée en utilisant les codes d'article des lentilles à titre exceptionnel, telles que des lentilles pour lunettes ou lentilles cornéennes, ou les codes d'article de montures à titre exceptionnel pour lunettes. Pour les codes, veuillez consulter les Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires | La couverture est admissible pour les lentilles correctrices pour ordonnances élevées ou affections oculaires si le client remplit un ou plusieurs des critères suivants :
|
3.4.6 Exception : Remplacement précoce des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance
Si l'ordonnance d'un client change de manière considérable et qu'un remplacement de lentille est requis hors du cadre des lignes directrices sur la fréquence, la couverture du remplacement des lentilles cornéennes ou des lentilles de lunettes, avec les montures existantes, est applicable si la nouvelle ordonnance établit que 1 des critères suivants est respecté dans au moins 1 œil :
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Remplacement de lentilles pour lunettes | La couverture est admissible lorsque le client répond aux critères d'admissibilité pour les lunettes indiqués à la section 3.1 Services admissibles, et répond à un ou plusieurs des critères suivants pour au moins un œil :
Ceci s'applique au montant de couverture standard ou à indice élevé indiqué à la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices, ou à la couverture sur titre exceptionnel indiquée à la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation. |
| Remplacement des lentilles cornéennes | La couverture pour les lentilles cornéennes de remplacement est admissible si la nouvelle puissance répond aux critères d'admissibilité pour les lentilles correctrices indiqués à la section 3.1 Services admissibles, et répond à 1 ou plusieurs des critères suivants dans au moins 1 œil :
Ceci s'applique au montant de couverture standard ou à indice élevé indiqué à la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices, ou aux lentilles cornéennes à titre exceptionnel indiquées à la section 3.4.3 Exceptions : Lentilles cornéennes |
Remarques :
- Pour tout remplacement précoce des lentilles, l'examen de la vue doit avoir été effectué dans les 3 mois précédents.
- Si la monture peut être réutilisée, utilisez les codes pour le remplacement des lentilles (VC200, VC201, VC202, VC204).
- Si la monture ne peut être réutilisée, le client est considéré comme admissible au remplacement anticipé de ses lentilles correctrices, comme indiqué à la section 3.3 Montants de la couverture pour les lentilles correctrices, en utilisant les codes VC100 à VC108, selon l'ordonnance.
3.4.7 Exception : Réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte
Toutes les montures fournies doivent être réparables et comporter une garantie contre les défauts de fabrication et de matériel d'au moins 1 an à compter de la date de délivrance. Les fournisseurs doivent conserver les informations relatives à la garantie de tous les articles achetés par le client dans le dossier ou fichier du client. Les coûts couverts par la garantie ne sont pas admissibles à un remboursement par le programme.
La couverture pour les réparations mineures et majeures sont remboursables dans l'éventualité où le client endommage ses lentilles correctrices avant le renouvellement de période d'admissibilité du client à de nouvelles lentilles correctrices. En conséquence, les montants de la couverture des réparations mineures et majeures ne peuvent pas être utilisés pour couvrir le coût des lentilles correctrices originales ni pour l'achat d'une paire supplémentaire. Lorsque les lentilles correctrices sont endommagées :
- Si les lentilles correctrices peuvent être réutilisés et que seule la monture doit être réparée, utilisez 1 des codes de réparation (VC300 ou VC301). N'utilisez pas les deux codes de réparation;
- Si la monture peut être réutilisée, sans réparation ou avec seulement une réparation mineure, mais 1 ou les 2 lentilles correctrices doivent être remplacés, utilisez les codes de remplacement des lentilles correctrices correspondant à l'ordonnance (VC200 à VC204);
- Dans des circonstances exceptionnelles, le remplacement des verres ou des montures plutôt qu'une réparation sera pris en charge afin de réduire le temps d'attente d'un client sans lentilles correctrices fonctionnelles.
La couverture du remplacement des lentilles correctrices en cas de bris, de dommages ou de perte peut être envisagée avec une justification et des documents à l'appui de l'incident qui a entraîné le besoin de remplacement, comme un rapport d'assurance, de police ou médical mentionnant l'incident. Les remplacements résultant d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence ne seront pas pris en compte pour les adultes mais pourront l'être exceptionnellement pour les enfants.
- Perte ou dommage total, pour les enfants et pour les adultes avec une justification acceptée, utilisez les codes de remplacement pour dommage ou perte (VC302 à VC307) pour remplacer à la fois les lentilles correctrices et la monture;
- Pour les dommages ou les pertes causés par une mauvaise utilisation ou une négligence pour un adulte, seule une réparation majeure (VC301) peut être demandée pour la réparation ou le remplacement de la monture et des lentilles correctrices.
Au moment de soumettre une demande de couverture visant une réparation mineure ou majeure, une description détaillée des dommages doit être incluse dans la demande. Cela inclut :
- les détails précis sur la nature des dommages, par exemple la pièce d'extrémité gauche de la monture est endommagée ou la charnière droite est endommagée, la monture est irréparable et doit être remplacée. Ne décrivez pas la réparation comme une réparation majeure. Utilisez plutôt l'expression, par exemple remplacement de la monture;
- le cas échéant, les dommages couverts par la garantie de remplacement;
- le coût estimé de la réparation, y compris les pièces.
Les réparations peuvent être couvertes à condition qu'elles rendent les lentilles correctrices acceptables pour le port. La couverture maximale du coût total des réparations est indiquée dans les Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Les trousses de réparation de lunettes que le client utilise à la maison peuvent être couvertes en utilisant le code de réparation mineure.
| Article | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Réparations, mineures |
|
| Réparations, majeures |
|
| Remplacement de la paire de lunettes complète ou des lentilles cornéennes en cas de bris, de dommages ou de perte |
|
| Article | Fréquence |
|---|---|
| Réparations, mineures |
|
| Réparations, majeures |
|
| Remplacement de lunettes complètes ou de lentilles cornéennes |
|
3.4.8 Exception : Incapacité de s'adapter à des lunettes multifocales
La plupart des clients ayant plus 1 ordonnance peuvent faire ajuster ces ordonnances dans 1 seule monture, ce qui est pratique pour un usage quotidien. Les clients n'ayant pas déjà porté de lunettes multifocales, comme les lunettes bifocales et à foyer progressif, devraient tenter de porter de telles lunettes à plein temps pendant une période d'essai de 3 mois. Si à la fin de cette période d'essai, le client n'est toujours pas en mesure de s'adapter à l'utilisation de lunettes multifocales, et pourvu qu'il respecte les exigences d'ordonnance énoncées à la section 3.1 Services admissibles, il peut être admissible à ce qui suit :
- un montant de couverture pour remplacement des lentilles conformément à la section 3.4.6 Exception : remplacement des lentilles en dehors du cadre des lignes directrices en raison d'un changement d'ordonnance, les nouvelles lentilles seront adaptées à la monture délivrée précédemment. Selon le tableau ci-dessous, aucun changement d'ordonnance n'est nécessaire pour les clients qui ne peuvent pas s'adapter à des lunettes multifocales;
- montant de couverture en entier pour ajuster les autres lentilles sur ordonnance admissibles, selon la section 3.3 Montants de couverture pour les lentilles correctrices, ou montant de couverture à titre exceptionnel, selon la section 3.4 Exceptions et critères d'autorisation;
- la facture doit démontrer que les 2 éléments ci-dessus ont été fournis au client.
Le client n'a pas besoin d'une nouvelle période d'essai s'il l'a déjà fait dans le passé ou s'il existe des contre–indications en raison d'une anomalie liée à la mobilité, qu'elle soit cervicale ou oculaire, attestée par l'optométriste ou l'ophtalmologiste.
| Lunettes multifocales | Critères d'autorisation |
|---|---|
| Seconde paire pour un client incapable de s'adapter aux lunettes multifocales après la période d'essai | Premiers utilisateurs uniquement :
|
| Deux paires pour un client qui a des contre-indications aux lunettes multifocales, ou ayant déjà essayé des lunettes multifocales et étant incapable de s'y adapter dans le passé |
|
3.5 Exclusions
Les exclusions désignent les biens et les services qui ne seront couverts sous aucune considération par le programme des SSNA et qui ne sont pas assujettis au processus d'appel du programme des SSNA.
Les exclusions incluent :
- des examens de la vue supplémentaires ou des coûts dépassant l'admissibilité à la couverture ou la fréquence, pour obtenir un emploi, un permis de conduire ou une autorisation de pratiquer un sport, ou des examens de la vue à la demande d'un tiers, par exemple, pour rédiger un rapport ou remplir un certificat médical;
- une trousse de nettoyage de lunette;
- shampoing sans larmes;
- tous articles de la vue à des fins esthétiques, par exemple, lunettes sans ordonnance ou lentilles cornéennes esthétiques;
- solution pour lentilles cornéennes;
- remplacement pour adultes en cas de mauvais usage, d'imprudence ou de négligence de la part du client;
- implants, par exemple, occlusion ponctuelle et lentilles intraoculaires;
- chirurgie réfractive au laser;
- traitements faisant l'objet de recherches ou d'expériences, par exemple, lumière pulsée intense pour le traitement de la sécheresse oculaire;
- thérapie visuelle et des tests associés, tels que les tests de vision binoculaire;
- lentilles correctrices achetées en ligne ou ailleurs qu'au Canada;
- des examens de la vue par télé-optométrie;
- tests automatisés de la vue ou de la vision; ceux-ci n'évaluent pas la santé oculaire;
- plan de protection de lunettes ou garantie prolongée car les réparations sont couvertes à la section 3.4.7 Exception : Réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages or de perte.
3.6 Les articles et services pour la basse vision, les prothèses oculaires et les médicaments
Les prestations pour équipement médical et fournitures médicales offre une couverture pour les articles et services pour la basse vision, tels que les aides pour la basse vision, aides à l'orientation et à la mobilité, aides à la vie autonome, aides technologiques d'assistance, ainsi que des services tels que des évaluations fonctionnelles et des formations pour la basse vision. Les prestations pour équipement médical et fournitures médicales offrent aussi une couverture pour les prothèses oculaires et les prothèses sur globe oculaire. Les professionnels admissibles qui fournissent ces articles peuvent s'inscrire au programme pour une facturation directe. Pour en savoir plus, consulter le Guide et listes des prestations d'équipement et de fournitures médicales. Pour les articles et services pour la basse vision, voir la section 10.2 Aides à la basse vision, ou pour les prothèses oculaires et les prothèses sur globe oculaire, voir la section 7.2.1 Oculaire, ou communiquez avec votre bureau régional du programme des SSNA.
Les médicaments utilisés pour traiter des affections telles que la dégénérescence maculaire peuvent être couverts par les prestations pharmaceutiques. Pour en savoir plus, les fournisseurs de soins de la vue ou les clients peuvent consulter la Liste des médicaments du programme des SSNA, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, ou communiquer avec le Centre d'exception des médicaments au 1-800-281-5027, car ces médicaments ne peuvent pas être réclamés comme des articles de soins de la vue.
4.0 Information pour les clients et les fournisseurs : Autorisations et paiements
4.1 Commande de lentilles correctrices : Note aux clients
Les clients doivent savoir que les lentilles correctrices (lunettes ou lentilles cornéennes) sont fabriquées sur mesure. Lorsque l'optométriste ou l'opticien a fabriqué les lentilles correctrices, personne d'autre ne peut les utiliser. Les clients doivent prendre des dispositions avec le bureau du fournisseur pour prendre possession de leurs lentilles correctrices une fois prêtes. En général, un fournisseur conserve les lentilles correctrices pendant un maximum de 4 mois à compter de la date à laquelle elles sont disponibles pour la cueillette. Les clients doivent signer le formulaire de demande de remboursement ou un formulaire distinct, tel que la facture, attestant avoir pris possession de leurs lentilles correctrices. Si un client doit se déplacer en dehors de sa communauté pour faire ajuster ses nouvelles lunettes par le fournisseur de soins de la vue, une couverture de transport pour raison médicale peut être disponible. Les clients peuvent contacter leur bureau régional du programme des SSNA pour obtenir plus d'information.
Les clients n'ont pas à commander leurs lentilles correctrices auprès du fournisseur de soins de la vue qui a effectué l'examen. Si les clients décident de faire fabriquer leurs lentilles correctrices ailleurs, par exemple par un autre opticien, ils peuvent en aviser tout de suite leur optométriste ou leur clinique d'optométrie au moment de leur examen afin que le fournisseur n'entame pas le processus d'autorisation pour des lunettes qui ne seront pas achetées sur place. Cela peut aider à éviter les retards chez le fournisseur de lunettes que vous avez choisi.
4.1.1 Coût, couverture et remboursement : Note aux clients
Le coût des lentilles correctrices varie considérablement selon les choix du client. Dans certains cas, le coût des examens de la vue et des tests oculaires uniques peut également varier d'un fournisseur à l'autre. Les clients doivent demander à leur fournisseur de confirmer le coût total de l'examen de la vue, du ou des tests uniques et des lentilles correctrices avant que le fournisseur ne fournisse le service ou ne commande les lentilles correctrices. Le client est responsable des coûts dépassant le montant couvert par le programme des SSNA.
Le client est responsable d'informer son fournisseur de toute autre couverture qu'il pourrait avoir, par exemple un régime d'assurance maladie de groupe, et de soumettre la demande de remboursement à ce régime avant de la soumettre au programme des SSNA. Lorsqu'un client n'est plus admissible à la couverture d'un autre payeur, le fournisseur ou le client peut contacter le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA, pour fournisseurs – 1-888-511-4666, pour clients – 1-888-441-4777, pour mettre à jour son profil. L'utilisation des couvertures des deux régimes est à l'avantage du client, comme l'indique la section 4.6 Coordination des prestations.
Les clients ont 2 options pour demander le paiement de leurs examens ou de leurs lentilles correctrices :
- facturation directe par l'entremise du fournisseur : les clients sont priés de communiquer avec le fournisseur de soins de la vue de leur choix ou leur bureau régional du programme des SSNA avant tout rendez-vous pour confirmer que le fournisseur est inscrit auprès du programme des SSNA, et qu'il facturera le programme des SSNA directement pour le coût de l'examen ou des lentilles correctrices jusqu'à concurrence du montant maximum admissible;
- remboursement au client : un client peut choisir de payer le fournisseur directement et de demander le remboursement des prestations admissibles aux SSNA, comme indiqué à la section 4.4 Paiements : Demandes présentées par les fournisseurs et remboursement des clients, jusqu'à concurrence du montant maximum admissible.
Les montants maximums de couverture admissibles par le programme des SSNA peuvent être trouvés dans les Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, ou en contactant le bureau régional du programme des SSNA.
4.2 Politique de livraison et d'expédition
Le fournisseur doit aviser le client qu'il dispose de 4 mois à partir de la date à laquelle les lentilles correctrices (lunettes ou lentilles cornéennes) sont prêtes pour la cueillette. Le fournisseur doit également noter dans le dossier du client les démarches qu'il a faites pour tenter de joindre ce dernier. Si le client ne prend pas possession de ses lentilles correctrices, veuillez vous reporter à l'Annexe A : Lentilles correctrices non réclamées pour obtenir plus d'information.
Lorsque des dispositions ont été prises pour que le fournisseur se rende dans la communauté pour effectuer des examens de la vue et offrir aux clients la possibilité de choisir des lunettes, la livraison des lunettes est une dépense admissible. Les frais d'assurance de transport et les « frais de signature » ne sont pas admissibles et ne seront pas remboursés. La demande d'autorisation des frais de livraison doit être incluse dans la demande d'autorisation préalable. Dans ce cas, le remplacement des lunettes endommagées ou la perte des lunettes lors de la livraison peuvent être envisagés.
4.3 Autorisation préalable
Un examen général de la vue, dont la fréquence est conforme aux directives énoncées à la section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, est une prestation sans restriction et ne nécessite pas d'autorisation préalable. Une autorisation préalable est requise pour toutes les autres demandes de prestations de soins de la vue, par exemple tests oculaires uniques et lentilles correctrices, et est valable jusqu'à la fin de la période de fréquence du client.
Les fournisseurs sont encouragés à vérifier l'admissibilité d'un client à un examen de la vue ou à des lentilles correctrices (lunettes ou lentilles cornéennes) à l'aide de l'option de menu d'admissibilité du client sur son compte Web du fournisseur des SSNA d'Express Scripts Canada ou en appelant le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA. Si le client n'est pas admissible ou si une exception n'est pas accordée, la demande de paiement ne peut être réglée.
Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional du programme des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni pour un examen général de la vue qui ne respecte pas les lignes directrices sur la fréquence des examens énoncées à la section 2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue, pour les tests oculaires uniques et pour les lentilles correctrices. Le bureau régional fournira un numéro d'autorisation préalable aux fins de facturation pour procéder au remboursement, lequel peut inclure les frais de tests oculaires uniques, de fabrication de lentilles correctrices ou les deux. Une autorisation préalable informe également le fournisseur et le client du montant total de la couverture disponible et peut sélectionner les lentilles correctrices en conséquence. Les fournisseurs doivent s'adresser au bureau régional du programme des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements sur le processus d'autorisation préalable.
Les clients sont invités à :
- communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA pour confirmer leur admissibilité à un examen général de la vue ou à des lentilles correctrices;
- consulter les Grilles tarifaires régionales des soins de la vue, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, ou communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour connaître le montant de la couverture admissible;
- informer le fournisseur qu'ils sont couverts par un autre régime;
- informer le fournisseur qu'ils sont admissibles à des prestations du programme des SSNA;
- fournir leur numéro d'identification de client;
- demander au fournisseur s'il facturera directement les SSNA et si le client sera tenu de payer un montant de sa poche, par exemple, facturer le solde ou payer le coût total d'avance et demander le remboursement du client.
4.4 Paiements : Demandes de paiement par les fournisseurs et de remboursement aux clients
Pour être remboursé, le service ou l'article doit être une prestation admissible, et le client doit avoir été admissible au moment où le service ou l'article a été fourni. Toutes les demandes de paiement de biens et de services admissibles doivent être reçues dans un délai de 1 an à compter de la date du service. Pour plus de clarté, la date de service pour les examens de la vue est la date à laquelle le client a complété l'examen de la vue et la date de service pour les lentilles correctrices est la date à laquelle le client a récupéré les lentilles correctrices ou la date à laquelle le fournisseur a expédié les lentilles correctrices.
Les demandes de paiement ne doivent être soumises qu'une fois l'examen de la vue effectué ou les lentilles correctrices récupérées ou envoyées par la poste. Les demandes de paiement ne doivent pas être soumises avant l'examen ou avant que l'article n'ait été fourni au client.
Lors d'une soumission en ligne, une demande de paiement pour une prestation sans restriction et une demande de paiement pour une (des) prestation(s) soumise(s) nécessitant une autorisation préalable doivent être soumises séparément lorsqu'elles sont soumises en ligne pour garantir qu'elles sont traitées et remboursées avec succès par le system de traitement de paiement.
Le traitement des paiements, y compris les demandes de paiement par les fournisseurs et les remboursements des clients, aux fins des prestations de soins de la vue offertes dans le cadre du programme des SSNA, se fait par l'intermédiaire d'Express Scripts Canada.
Tous les fournisseurs doivent remplir une Trousse d'inscription – Fournisseurs de soins de la vue, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, avec Express Scripts Canada. La Trousse d'inscription – Fournisseurs de soins de la vue contient les formulaires suivants : le formulaire obligatoire Entente de facturation des soins de la vue, et les formulaires facultatifs, le formulaire Préférences en matière de communication et autre adresse postale et le formulaire d'Inscription au dépôt direct. Si Express Scripts Canada ne reçoit pas les documents d'inscription dûment remplis et signés, vos demandes de paiement ne seront pas traitées.
Après avoir signé l'Entente de facturation des soins de la vue avec Express Scripts Canada dans le cadre du programme des SSNA, les fournisseurs sont invités à lire et à conserver une copie de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour les soins de la vue qui se trouve sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Cette trousse décrit les responsabilités et les obligations des fournisseurs lorsqu'ils soumettent des demandes de paiement.
Pour des instructions plus détaillées et pour obtenir des formulaires de remboursement des clients, consultez la page Web Remboursement au client du programme des SSNA, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Si le client est couvert par un régime privé, conformément à la section 4.6 Coordination des prestations, il doit également inclure un formulaire d'explication des prestations de cet autre régime et une copie du reçu original; l'assureur principal exige le reçu original.
4.5 Facturation du solde
Les examens de la vue répondant aux critères d'admissibilité sont remboursés selon les Grilles tarifaires régionales relatives aux soins de la vue, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Pour les examens de la vue couverts par le programme des SSNA, on s'attend à ce que les fournisseurs ne fassent pas ce qui suit :
- facturer un client pour copaiement ou pour des frais supplémentaires;
- percevoir un dépôt;
- demander une compensation à un client;
- conditionner la prestation de services au paiement d'un client;
- avoir tout recours contre tout client ou personne agissant au nom d'un client.
Certaines situations peuvent obliger un fournisseur à facturer à l'avance les paiements au client, comme dans les cas de demandes de paiement nécessitant une coordination des prestations. Les clients doivent être informés que si un article n'est pas couvert par le programme des SSNA, le client devra payer pour l'article sans remboursement par le programme.
4.6 Coordination des prestations
Les clients doivent s'adresser aux programmes de soins de santé publics ou privés ou aux programmes provinciaux ou territoriaux auxquels ils sont admissibles avant de soumettre leur demande au programme des SSNA par l'entremise d'Express Scripts Canada. Par exemple, les examens de la vue peuvent être un service assuré dans le cadre du régime d'assurance maladie provincial ou territorial en fonction de l'âge ou de l'état de santé du client; dans ce cas, l'examen n'est pas une prestation pour le client dans le cadre du programme des SSNA. Les fournisseurs devraient savoir si le client est admissible à un examen de la vue dans le cadre du régime d'assurance maladie provincial ou territorial.
Il est de la responsabilité du client d'informer le fournisseur s'il bénéficie d'une couverture dans le cadre d'un régime privé, tel qu'un régime collectif. Lors de la demande de paiement, avoir la couverture de plus 1 régime permet aux clients d'utiliser les deux régimes. Lorsqu'un client admissible aux programme des SSNA est couvert par un autre régime, les demandes de paiement doivent d'abord être soumises à cet autre régime. Une fois que l'autre régime a payé, tout solde admissible restant peut être soumis aux SSNA pour remboursement. L'autre régime fournira un formulaire d'explication des services qui devra être envoyé avec le formulaire de demande de paiement du fournisseur ou le formulaire de remboursement des clients à Express Scripts Canada.
Les clients peuvent utiliser leur couverture entière au titre du programme des SSNA pour payer le solde restant après le paiement de l'autre régime. Si le client a une autre assurance, le montant admissible au titre du programme des SSNA n'est pas réduit. Le client peut demander un remboursement, jusqu'à concurrence du montant complet admissible au titre du programme des SSNA, de tout solde restant après qu'un autre régime a payé. Si le client dispose d'un montant résiduel, il sera appliqué à tout achat futur de lentilles correctrices (lunettes ou lentilles cornéennes) au cours de la même période de fréquence, comme l'indique la section 3.3.1 Montants résiduels.
Lorsque la couverture d'un client a changé ou qu'il n'est plus admissible à une couverture offerte par un autre régime, le client ou le fournisseur doit communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA ou le bureau régional du programme des SSNA pour mettre le dossier à jour. Lorsqu'ils contactent Express Scripts Canada, les clients doivent préciser quelles prestations sont touchées et la date d'entrée en vigueur du changement apporté à leur couverture.
Un fournisseur ou un client peut vérifier si le dossier du client indique une couverture par un tiers en utilisant la fonction d'admissibilité libre-service du client sur le compte Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA ou en appelant le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA. La fonction d'admissibilité du client permet au fournisseur ou au client de pré-vérifier l'admissibilité du client à un examen de la vue, à des lentilles correctrices et à des réparations, et indiquera également au fournisseur ou au client si le client a une assurance responsabilité civile indiquée dans son dossier SSNA.
5.0 Annexes
Annexe A : Lentilles correctrices non réclamées
Un client a un maximum de 4 mois pour prendre possession de ses lentilles correctrices, telles que des lunettes ou des lentilles cornéennes, à partir du moment où il a été informé que les lentilles correctrices étaient disponibles pour la cueillette. Les clients doivent signer le formulaire de demande de remboursement ou un formulaire distinct, tel que la facture, attestant avoir pris possession des lentilles correctrices. Le fournisseur doit noter dans le dossier du client les démarches qu'il a effectuées pour encourager le client à venir chercher ses lentilles correctrices. Si le client ne prend pas possession de ses lentilles correctrices, le coût des lentilles correctrices non réclamées, sera déduit du montant de sa couverture jusqu'à concurrence du montant couvert. Une fois la période de 4 mois écoulée, le fournisseur dispose de 2 options pour obtenir le paiement :
Si le client a commandé des lunettes, le fournisseur peut les démonter et facturer le programme des SSNA que pour les lentilles et les éléments des lunettes qui ne peuvent pas être réutilisés. La monture doit retourner dans l'inventaire du fournisseur. Les lentilles doivent être envoyées au bureau régional. Avant de pouvoir soumettre une demande de remboursement auprès d'Express Scripts Canada, le fournisseur doit d'abord contacter le bureau régional pour modifier l'autorisation préalable à titre de lentilles correctrices non réclamées. Au lieu de la signature du client, le fournisseur doit signaler que le client n'est pas venu chercher ses lunettes dans les 4 mois prescrits, et soumettre une demande de paiement signée à Express Scripts Canada pour obtenir un paiement. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client indiquant que les lentilles seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité soit expirée, d'après la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, selon la première éventualité. Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lentilles, ce dernier prendra les mesures nécessaires pour faire parvenir les lentilles à un fournisseur reconnu qui les intégrera dans une monture et les fournira au client. À ce moment-là, le programme des SSNA, par l'entremise d'Express Scripts Canada, remboursera alors le fournisseur pour la monture des lunettes du client, jusqu'à concurrence du maximum autorisé par la politique, indiqué à la section 3.3 Montants de la couverture des lentilles correctrices. Si les lentilles ne sont pas réclamées avant la fin de la période de fréquence pour le client, dans la mesure du possible, les lentilles seront envoyées à une organisation de bienfaisance pour leur utilisation.
Si, de l'avis professionnel du fournisseur, les lentilles correctrices ne comprennent pas d'éléments réutilisables, on choisira la seconde option.
- Le fournisseur doit communiquer avec le bureau régional pour modifier l'autorisation préalable à titre de lentilles correctrices non réclamées et envoyer les lunettes ou les lentilles cornéennes par la poste au bureau régional. Le bureau régional accusera réception des lentilles correctrices en signant au nom du client. Le fournisseur soumettra alors une demande de paiement à Express Scripts Canada et sera remboursé pour le montant autorisé. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client indiquant que les lentilles correctrices seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité soit expirée, comme indiqué à la section 3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices, selon la première éventualité. Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lentilles correctrices, le bureau régional s'arrangera pour les envoyer au client ou à un fournisseur choisi par le client. On inscrira dans le dossier du client la date à laquelle les lentilles correctrices ont été mis à la poste. Si le client ne contacte pas le fournisseur durant la période de fréquence, s'il y a lieu, le fournisseur enverra les lentilles correctrices à un organisme de bienfaisance.
Il est important de noter que le programme des SSNA n'accordera aux fournisseurs aucun remboursement pour couvrir les coûts des lentilles correctrices dépassant le montant approuvé. Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA de votre province ou territoire.
Annexe B : Coordonnées - Bureaux régionaux du programme des SSNA
Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA de votre province ou territoire.
Annexe C : Énoncé de confidentialité
Le programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada doit protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi que de la politique et des directives connexes du Conseil du Trésor et doit veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le programme.
Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels de Services aux Autochtones Canada au 819-997-8277 ou à l'adresse aadnc.atiprequest-aiprpdemande.aandc@canada.ca. Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous pensez que vos renseignements personnels n'ont pas été utilisés de manière appropriée.
Annexe D : Admissibilité des clients
Le fournisseur doit vérifier que la personne est admissible aux prestations du programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada et identifier toute autre couverture disponible au client, le cas échéant.
Pour être admissible, un client doit être un résident du Canada et satisfaire 1 des conditions suivantes :
- être une personne des Premières Nations qui est inscrite conformément à la Loi sur les Indiens, communément appelé « personne ayant le statut d'Indien »;
- être un Inuit reconnu par l'une des organisations de revendication territoriale des Inuit, tel qu'il est indiqué dans Admissibilité des clients inuits pour le programme des SSNA;
- être un enfant âgé de moins de 2 ans dont le parent est un client admissible au programme des SSNA.
Pour en savoir plus, veuillez vous référer à la page Web Qui est admissible au programme des SSNA ou communiquez avec le bureau régional du programme des SSNA.
Vous trouverez plus de renseignements sur l'Identification et admissibilité des clients dans la section 4 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins de la vue sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.
Annexe E : Processus d'appel
Le refus d'une demande peut être porté en appel par le client ou par le fournisseur au nom du client. Une lettre d'autorisation signée par le client est requise par tout fournisseur souhaitant faire appel. Remarque : Les articles désignés comme des exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel. Consultez Appel d'une décision dans le cadre du programme des SSNA ou communiquez avec le bureau régional du programme des SSNA pour obtenir plus d'information.
Annexe F : Programme de vérification des fournisseurs
Dans le cadre des activités de gestion des risques du programme des SSNA, Services aux Autochtones Canada a mandaté le responsable du traitement des demandes de paiement pour maintenir un ensemble de processus de prépaiement et post-paiement, y compris des activités de vérification des demandes de paiement.
Cette fonction comprend l'examen des demandes de paiement par rapport aux dossiers des clients afin d'assurer la conformité aux modalités du programme des SSNA. Si, en toutes circonstances, il s'avère qu'un fournisseur a facturé le programme de manière inappropriée, les paiements seront recouvrés; soit par paiement direct du fournisseur, soit retenu des relevés de demandes de paiement futures du fournisseur.
Des informations détaillées sur le Programme de vérification des fournisseurs sont incluses dans la section 6 de la Trousse de soumission des demandes et de paiement pour soins de la vue sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.