7.0 Liste des prestations des équipements et fournitures de prothèses

7.1.1 Politiques générales

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.

7.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des articles et des services pour prothèses doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA pour l'article en question entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• BCO — Oculariste agréé;
• MD — Médecin;
• IP — Infirmière praticienne;
• O.D. — Optométriste;
• OPH — Ophtalmologiste;
• IA — Infirmière autorisée.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

• O.C.(c) — Orthésiste certifié;
• P.O.C.(c) — Prothésiste-orthésiste certifié;
• TOP — Technicien en orthèses et prothèses (TOP) reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement);
• BCO — Oculariste agréé;
• CMF — Fournisseur qui est préposé à l'essayage certifié ou qui emploie un préposé à l'essayage certifié;
• GEN — une pharmacie ou un fournisseur d'EMFM inscrit au programme des SSNA;
• GEN–PECVC — une pharmacie ou un fournisseur d'EMFM inscrit au programme des SSNA dont les membres du personnel détiennent une attestation de préposé à l'essayage certifié pour les vêtements de compression.

7.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire d'autorisation préalable pour les prothèses, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

Pour toutes les prothèses :

• l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
• le diagnostic médical;
• la date de l'intervention chirurgicale;
• une évaluation détaillée;
• un devis détaillé (qui inclut le nom du fabricant, le numéro d'article et la grandeur si applicable, une description du fabricant et le coût);
• les renseignements supplémentaires dont dispose le prescripteur ou le fournisseur pour justifier la demande;
• un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.).

Pour les prothèses de membres :

• des informations sur l'évaluation du potentiel fonctionnel et les différentes mesures employées (telles que les mesures prédictives ou fonctionnelles, l'équilibre en position debout, les aides à la mobilité actuellement nécessaires, les variations de poids, les changements de volume, etc.) dans le but de soutenir la demande d'autorisation préalable;
• la raison pour laquelle les composants modulaires requis, tels que le pied ou le genou prothétique, sont adaptés aux capacités fonctionnelles ou potentielles du client;
• intégrer tous les éléments et dispositifs prothétiques nécessaires, ainsi que les procédures associées (comme la préparation de la socket, la conception de la prothèse transtibiale finale, la procédure d'aspiration définitive, etc.). Cela englobe également le choix du pied et de l'unité du genou.

Remarque : Le programme des SSNA couvre les articles et les composants les plus rentables qui répondent aux besoins médicaux justifiés du client. Le terme « rentable » fait référence à l'article ou au composant le plus économique qui est médicalement nécessaire pour répondre aux besoins fonctionnels essentiels du client.

7.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des prothèses, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

• prothèse oculaire :
  • une deuxième prothèse oculaire pour le même site lorsque la première prothèse est toujours fonctionnelle et dans les limites des lignes directrices suggérées pour le remplacement;
  • modifications et ajustements pour des raisons esthétiques;
  • implants prothétiques (par exemple, hydroxyapatite) et tenons de fixation oculaire;
  • prothèses fabriquées par un fournisseur non agréé.
• prothèses mammaires :
  • prothèses temporaires ou pour la baignade;
  • implants remplis de gel de silicone utilisés pour la reconstruction mammaire;
  • prothèses destinées à remédier à une reconstruction mammaire non réussie, lorsque la cliente n'a pas subi de mastectomie ni de lumpectomie;
  • prothèses utilisées pour augmentation à des fins esthétiques;
  • mamelons en silicone.
• prothèses de membres :
  • prothèse qui comprend des composants externes alimentés par des piles ou à microprocesseur (par exemple, une prothèse myoélectrique). Cette exclusion s'applique également au remplacement de ces composants, au remboursement du client, à la coordination des prestations et aux réparations;
  • deuxième prothèse pour un même site d'amputation;
  • prothèses en vue du remplacement anticipé d'une prothèse utilisée à des fins autres que celles spécifiées par le fabricant (par exemple, pour pratiquer l'haltérophilie ou d'autres sports).
• implants testiculaires;
• perruques et toupets.

7.1.5 Garanties

Les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant.

De plus :

• dans le cas des prothèses mammaires :
  • la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant au moins 2 ans et sera assortie d'une garantie contre le bris pendant cette période.
• dans le cas des prothèses oculaires :
  • aucune modification ou réparation ne sera couverte pour une prothèse oculaire dans les 90 jours suivant la livraison de la prothèse. Le fournisseur fournira tous les suivis nécessaires pour s'assurer que la prothèse peut être utilisée aux fins prévues sans frais supplémentaires pour le programme des SSNA ou le client;
  • pendant la période de 90 jours, le fournisseur doit s'assurer que l'ajustement de la prothèse oculaire demeure satisfaisant s'il n'y a pas de changement dans l'état médical oculaire du client ou de croissance/atrophie de la cavité orbitaire du client;
  • la garantie doit garantir contre la décoloration et le délaminage des matériaux pendant un an à compter de la date de livraison de la prothèse oculaire terminée au client. Dans de telles situations, le fournisseur doit livrer gratuitement tout service, y compris la réparation, le nettoyage ou le remplacement de la prothèse.
• dans le cas des prothèses des membres :
  • la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant les 3 mois suivant l'essai initial et aucuns frais ne seront exigés pour les ajustements pendant cette période, pourvu que la taille ou l'état de santé du client ne changent significativement, et elle sera assortie d'une garantie de 6 mois contre le bris;
  • les composants admissibles à la garantie (par exemple, pieds, genoux, pompes à vide, manchons, etc.) seront enregistrés par le fournisseur tel que requis par le fabricant. Des documents à l'appui de l'enregistrement peuvent être exigés si l'on demande une réparation anticipée ou un remplacement;
  • les composants (par exemple, pieds, genoux, pompes à vide, manchons, etc.) qui doivent être réparés ou remplacés et qui sont couverts par la garantie doivent être réparés par le fabricant.

7.1.6 Réparations

Le programme couvrira les réparations mineures des prothèses dans le cadre du processus d'autorisation spéciale. Lorsque les fournisseurs soumettent une autorisation préalable pour une nouvelle prothèse ou demandent la réparation d'un article existant, une autorisation spéciale est créée pour permettre au fournisseur de réclamer directement le prix des SSNA et indiqué dans les grilles tarifaires d'EMFM pour les réparations ultérieures. L'autorisation spéciale sera en vigueur à compter de la date d'expiration de la garantie de l'article jusqu'à la limite de fréquence de celui-ci. Les prix des réparations incluent les pièces et la main-d'œuvre.

Avant d'effectuer une réparation, le fournisseur doit communiquer avec Express Scripts Canada pour confirmer si une autorisation préalable est requise. Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

• une demande d'autorisation préalable est requise pour des réparations dépassant la fréquence recommandée ou le prix des SSNA;
• la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
• les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.

Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

7.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.

L'ordonnance originale peut être utilisée pour la demande initiale et celle de remplacement d'une prothèse et de fournitures pour prothèses lorsque TOUS les critères suivants sont respectés :

• la demande est soumise par le même fournisseur;
• la prothèse a été initialement couverte par le programme des SSNA;
• la prothèse est demandée pour la même condition médicale que la prothèse originale;
• l'état fonctionnel du client demeure le même;
• l'article est admissible au remplacement conformément aux lignes directrices suggérées pour le remplacement.

Une copie de l'ordonnance et du numéro du prescripteur doit être conservée dans le dossier du client au bureau du fournisseur pour tout remplacement de prothèse.

Toutes les autres demandes de remplacement nécessitent une nouvelle ordonnance.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

7.1.7.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce nécessitent une autorisation préalable, une nouvelle ordonnance ainsi que des documents justifiant la nécessité d'un remplacement précoce. Le client doit répondre aux critères d'admissibilité spécifiques du programme et de l'équipement.

Le remplacement précoce d'articles peut être envisagé dans l'un des cas suivants :

• l'article ne fonctionne plus correctement, s'est détérioré au cours d'une utilisation normale et n'est plus sous garantie (lorsque le coût de la réparation dépasse le coût d'un article neuf);
• l'orbite s'est agrandie ou atrophiée et des modifications dans l'état de santé de la cavité orbitaire ont rendu la prothèse oculaire actuelle inutilisable;
• il y a un changement important dans l'état de santé du client (par exemple, un changement significatif de poids, taille et la morphologie du corps, etc.) et l'article ne répond plus aux besoins du client).

Veuillez noter que pour les prothèses des membres, le simple fait d'indiquer « atrophie du membre résiduel » ou « emboîture mal ajustée » ou que les composants sont usés ou endommagés ne constitue pas une explication suffisante pour un remplacement précoce. Par exemple, la demande doit également comprendre des renseignements pertinents, comme les suivants :

• l'épaisseur de chaussettes que porte le client;
• les modifications apportées à l'ajustement de l'emboîture;
• les changements mesurés dans le volume du membre dus à l'atrophie ou à la croissance;
• la description d'un changement de condition de santé ou d'une intervention chirurgicale mineure;
• la description des pièces usées et de la nature de l'usure ou des dommages.

Le programme ne couvre pas le remplacement d'articles perdus, volés ou endommagés en raison d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

7.1.8 Services inclus dans le prix des SSNA

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des SSNA pour être pris en considération :

• évaluation;
• commande et livraison des produits et pièces du fabricant au fournisseur (y compris les frais de livraison, le taux de change);
• moulage ou balayage de la partie du corps en vue de la fabrication de la prothèse;
• fabrication et alignement des composants de la prothèse;
• évaluation, distribution, y compris les ajustements pour optimiser la fonction ou l'ajustement;
• éducation du client sur l'utilisation de la prothèse et distribution finale de la prothèse;
• visites de suivi, selon les normes de la profession ou de l'industrie.

7.1.9 Terminologie

7.2.1 Oculaire

Critère de couverture :

• une prothèse oculaire est couverte pour restaurer l'anatomie d'une orbite éviscérée ou énucléée;
• une prothèse sur globe oculaire est couverte pour un globe oculaire non fonctionnel et atrophié;
• un conformateur est couvert pour traiter les enfants atteints d'anophtalmie ou de microphtalmie, après une chirurgie d'ablation de l'œil (éviscération/énucléation), et les adultes présentant une contraction légère à sévère de l'orbite;
• l'agrandissement, la réduction ou le réajustement sont couverts pour ajuster la prothèse aux changements anatomiques des tissus mous de l'orbite au fil du temps ou pour corriger un mauvais ajustement;
• le polissage/surfaçage d'une prothèse sur globe oculaire ou d'une prothèse oculaire est couvert comme mesure préventive pour éliminer les rayures et prévenir l'accumulation de protéines et d'autres irritants oculaires possibles.

7.2.2 Mammaire

Remarque : Les prothèses mammaires doivent être fournies dans les 6 semaines suivant la date de la chirurgie.

7.3.1 Ceinture de l'épaule

7.3.2 Épaule

7.3.3 Transhumérale

7.3.4 Coude

7.3.5 Transradiale

7.3.6 Poignet

7.3.7 Main partielle

7.3.8 Doigt

7.4.1 Hanche

7.4.2 Transfémorale

7.4.3 Genou

7.4.4 Transtibiale

7.4.5 Cheville

7.4.6 Pied

7.4.7 Emboîture

7.5.1 Manches

7.5.2 Revêtements

7.5.3 Gaines

7.5.4 Bas

7.5.5 Autres

7.6.1 Réparations

7.6.2 Livraison