13.0 Liste des prestations des équipements et fournitures médico-chirurgicaux

Date d'entrée en vigueur : 27 septembre 2024

La liste suivante d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) contient les articles et services médico-chirurgicaux admissibles par le programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et les Inuit admissibles. Vous trouverez également des renseignements sur les politiques de couverture, les codes des articles, les exigences en matière d'autorisation préalable et les lignes directrices en vigueur et suggérées pour le remplacement.

Table des matières

13.1 Information générale

13.1.1 Politiques générales

Des informations communes aux équipements médicaux et fournitures médicales (EMFM) se retrouvent dans les politiques générales.

13.1.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les ordonnances ou les recommandations pour la couverture des articles et des services médico-chirurgicaux doivent être initiées par les professionnels de la santé identifiés comme prescripteurs de l'article dans le cadre du programme des SSNA. Les articles prescrits par des prescripteurs non reconnus par le programme des SSNA entraîneront des refus ou l'annulation des demandes de paiement.

Voici une liste des abréviations des prescripteurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le prescripteur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des prescripteurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

  • ERG. — Ergothérapeute;
  • IA — Infirmière autorisée;
  • IA — Infirmière autorisée (pour les renouvellements seulement — l'ordonnance/recommandation initiale doit être fournie par IP, ISPSC, MD, PSCC(C));
  • IAA — Infirmière auxiliaire autorisée lorsqu'elle relève de son champ d'exercice dans sa province ou son territoire;
  • IP — Infirmière praticienne;
  • ISPSC — Infirmière spécialisée en plaie, stomie et continence;
  • MD — Médecin;
  • PHT — Physiothérapeute;
  • PSCC(C) — Plaies, stomies et continence certifié(e) (Canada);
  • SFA — Sage-femme autorisée.

Voici une liste des abréviations des fournisseurs reconnus par le programme des SSNA qui se retrouvent dans ce segment de la liste des prestations. Afin de connaitre le fournisseur admissible d'un article donné, veuillez vous référer à la section des fournisseurs dans les tableaux d'articles ci-dessous :

  • GEN — Une pharmacie ou un fournisseur d'articles généraux d'EMFM inscrit au programme des SSNA;
  • GEN-CCGF — Pharmacie ou fournisseur d'EMFM dont les membres du personnel détiennent une attestation de préposé à l'essayage certifié pour les vêtements de compression.

13.1.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les exigences générales d'autorisation préalable peuvent être trouvées dans les politiques générales.

Pour amorcer le processus, le Formulaire d'autorisation préalable – Médico-chirurgicaux, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, et les documents requis ci-dessous doivent être fournis à votre bureau régional du programme des SSNA :

  • l'ordonnance ou le formulaire de recommandation ou de référence signé par un prescripteur reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
  • une évaluation détaillée (le cas échéant);
  • autre renseignement dont dispose le médecin, l'infirmière praticienne, l'ergothérapeute, le physiothérapeute ou le fournisseur pour justifier la demande;
  • un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, régime provincial, commission des accidents du travail, assurance privée, régime d'éducation, etc.).

13.1.4 Exclusions

En plus de la politique d'exclusion générale énumérée dans les politiques générales, les articles suivants sont exclus de la liste des articles et services médico-chirurgicaux, ne seront pas couverts par le programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • les appareils et fournitures de protection contre le milieu ambiant (par exemple, épurateurs d'air, filtres, vêtements et lotions anti-UV, etc.).

13.1.5 Garanties

Les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant.

13.1.6 Réparations

Les réparations qui ne sont pas couvertes par la garantie sont admissibles à la couverture lorsqu'elles sont supportées par une documentation appropriée.

Les règles suivantes s'appliquent :

  • demande d'autorisation préalable est requise pour des réparations dépassant la fréquence recommandée ou le prix des SSNA;
  • la demande doit inclure une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif;
  • les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.

Une description de toutes les réparations avec des dates, une ventilation détaillée des coûts des pièces, du temps de travail et des tarifs doit être conservée dans le dossier de chaque client.

Remarque : Le programme des SSNA ne couvrira pas le coût de la main-d'œuvre pour les réparations couvertes par la garantie.

13.1.7 Exigences en matière de remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article de prestation sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'appareil.

Le processus de remplacement est le même que celui de l'achat initial.

Toute demande de remplacement nécessite une nouvelle ordonnance.

Pour des informations plus générales, veuillez consulter la section 1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement.

13.1.7.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce nécessitent une autorisation préalable, une nouvelle ordonnance ainsi que des documents justifiant la nécessité d'un remplacement précoce. Le client doit répondre aux critères d'admissibilité spécifiques du programme et de l'équipement.

Le remplacement précoce d'articles peut être envisagé dans l'un des cas suivants :

  • il y a un changement important dans l'état de santé du client et l'article ne répond plus à ses besoins;
  • l'article ne fonctionne plus correctement, s'est détérioré au cours d'une utilisation normale et n'est plus sous garantie (lorsque le coût de la réparation dépasse le coût d'un nouvel article).

Le programme ne couvre pas le remplacement d'articles perdus, volés ou endommagés en raison d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

13.1.8 Services inclus dans le prix des SSNA

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des SSNA pour être pris en considération :

  • commande et livraison des produits et pièces du fabricant au fournisseur (y compris les frais de livraison, le taux de change);
  • fournir l'article au client, y compris l'ajustement et l'essai.

13.1.9 Terminologie

Code de l'article

Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à Express Scripts Canada pour la facturation.

Autorisation préalable

Confirmation de la couverture du programme donnée par un bureau régional du programme des SSNA à un fournisseur pour s'assurer que le client est admissible à des fournitures médicales et des équipements spécifiques. L'autorisation doit être obtenue principalement pour les articles identifiés comme nécessitant une autorisation préalable avant d'être facturés au programme. Toutes les demandes de paiement, y compris les demandes nécessitant une autorisation préalable, peuvent faire l'objet d'une vérification.

Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Nombre maximum d'articles qu'un client peut recevoir sur une période donnée (fréquence). La couverture d'articles supplémentaires peut être évaluée au cas par cas. Pour les demandes dépassant les lignes directrices suggérées pour le remplacement, une autorisation préalable est requise.

Prix des SSNA

Les renseignements sur les prix des SSNA figurent dans les grilles tarifaires d'EMFM, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Lorsqu'un prix des SSNA est établi pour un article, il ne doit pas être réclamé par défaut. Pour être admissibles au paiement, les fournisseurs doivent respecter les conditions du programme des SSNA énoncées dans leur entente de facturation des fournisseurs d'EMFM et soumettre les montants admissibles conformément aux politiques de soumission et de remboursement des demandes de paiement d'EMFM.

13.2 Incontinence

Les SSNA couvrent les articles pour l'incontinence, qui peuvent être un seul type de produit ou une combinaison de différents produits, et qui peuvent être délivrés tous les 3 mois.

Lorsqu'un client soumet une demande d'autorisation préalable pour des articles d'incontinence pour la première fois, le formulaire doit préciser si le besoin d'articles d'incontinence est permanent ou temporaire.

Les clients ayant un besoin temporaire peuvent obtenir une autorisation pour des fournitures d'incontinence allant de 3 mois à 1 an. Les clients ayant une condition temporaire devront fournir une ordonnance ou une recommandation annuelle et se soumettre à une nouvelle évaluation à chaque demande de renouvellement.

Les clients ayant une condition permanente peuvent obtenir une autorisation allant jusqu’à 2 ans de fournitures pour l'incontinence, au lieu de la période habituelle de 1 an. Lorsqu'un client est autorisé pour 2 ans, le fournisseur recevra une autorisation spéciale lui permettant de facturer Express Scripts Canada directement jusqu’au prix des SSNA sans avoir besoin de contacter le bureau régional des SSNA pour obtenir une autorisation pour les ordonnances selon la fréquence et le prix des SSNA au cours de la période approuvée.

Pour les demandes qui dépassent les lignes directrices de remplacement recommandées, les fournisseurs devront faire une demande d'autorisation préalable et fournir une justification médicale.

Remarque :

Les SSNA ne couvrent pas les couches, les serviettes et les piqués pour les enfants de moins de 2 ans.

13.2.1 Couches et serviettes

Pour les couches et les serviettes, la demande doit comprendre les renseignements suivants :

  • un formulaire d’autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées à la section 13.1.3 Exigences en matières d’autorisation préalable
  • le diagnostic médical indiquant les causes de l'incontinence;
  • le type d'incontinence (urine et/ou matières fécales);
  • la période de la journée où l'incontinence a lieu (jour et/ou nuit);
  • le type de fournitures pour incontinence requis;
  • la taille requise pour les fournitures d'incontinence (ne s'applique pas aux tailles pour enfants ou aux serviettes d'incontinence);
  • la quantité de fournitures pour incontinence requise;
  • autre information à l'appui de la demande (par exemple, condition temporaire ou permanente).

En cas de changement important de l'état de santé du client nécessitant une modification de la fréquence ou des fournitures demandées, une nouvelle évaluation de l'incontinence doit être présentée.

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401090 Couche à languette, adulte, Petit (P) ou Moyen (M) MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99401091 Couche à languette, adulte, Grand (G) ou Très grand (TG) MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99401092 Couche à languette, adulte, Très très grand (TTG) et plus grand MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99401087 Couche/culotte d'incontinence, adulte, petit (P) ou moyen (M) MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99401088 Couche/culotte d'incontinence, adulte, Grand (G) ou Très grand (TG) MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99401089 Couche/culotte d'incontinence adulte, Très très grand (TTG) et plus grand MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  
99400752 Couche à languette, taille 4 et plus MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois Pour enfants de 2 ans et plus seulement
99400939 Couche à languette, taille enfant et Très petit (TP) adulte MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois Pour enfants de 2 ans et plus seulement
99400753 Couche/culotte, taille 4 et plus MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois Pour enfants de 2 ans et plus seulement
99400940 Couche/culotte, taille enfant et Très petit (TP) adulte MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois Pour enfants de 2 ans et plus seulement
99400755 Culotte d'incontinence en filet, réutilisable MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 9 aux 3 mois  
99400438 Serviette d'incontinence, jetable MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 450 aux 3 mois  

13.2.2 Piqué

Pour les piqués, la demande doit comprendre les renseignements suivants :

  • un formulaire d’autorisation préalable incluant les pièces justificatives énumérées à la section 13.1.3 Exigences en matières d’autorisation préalable;
  • le type de fournitures pour l'incontinence nécessaires (piqués lavables ou jetables);
  • la taille des fournitures pour l'incontinence demandées;
  • la quantité de fournitures pour l'incontinence nécessaires;
  • incontinence uniquement :
    • diagnostic médical indiquant la cause de l'incontinence;
    • type d'incontinence (urinaire, intestinale ou les 2);
    • la période de la journée où l’incontinence a lieu (jour et/ou nuit);
    • autres informations pour appuyer la demande (par exemple, condition temporaire ou permanente).
  • stomie uniquement :
    • diagnostic médical / type de stomie (par exemple, colostomie, iléostomie, urostomie);
    • autres informations pour appuyer la demande (par exemple, condition temporaire ou permanente).
  • soins des plaies uniquement :
    • diagnostic (type de plaie);
    • site et taille de la plaie;
    • autres informations pour appuyer la demande (par exemple, fréquence de changement de pansement par plaie, besoins d'irrigation de la plaie).

En cas de changement important de l'état de santé du client nécessitant une modification de la fréquence ou des fournitures demandées, une nouvelle évaluation de l'incontinence ou de la stomie doit être présentée.

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400442 Piqué, jetable MD, IP, ISPSC, PSCC(C), IA, (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 150 aux 3 mois Couvert seulement pour les soins liés à l'élimination intestinale, la stomie et les soins de plaies
99400443 Piqué, lavable MD, IP, ISPSC, PSCC(C), IA, (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 6 par année
  • grandeurs allant jusqu'à 36" x 54"
  • peut être couvert pour les soins d'incontinence et de stomie

13.2.3 Cathéters

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400417 Cathéter, Adaptateur, raccord, fermoir MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    
99400747 Bandelettes adhésives, génériques, pour sonde MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    
99400424 Bouchon de sonde MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    
99400433 Bouteille de nuit, réutilisable MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 4 par année  
99400435 Gel lubrifiant, 1 tube MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 12 aux 3 mois Tube de 114g
99400919 Gel lubrifiant, sachet, usage unique MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 400 aux 3 mois Taille du sachet : 2.7g - 5g
99400425 Plateau à cathéter, cathétérisme MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    
99400426 Plateau à cathéter, irrigation MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    
99400427 Sangle pour sac à jambe MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 52 par année  
99400431 Sac à jambe, avec tubulure, jetable MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 52 par année  
99400430 Sac à jambe, sans tubulure, jetable MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 52 par année  
99400429 Sac de drainage à jambe, réutilisable MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 4 par année  
99400428 Sac de drainage pour nuit, jetable MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 52 par année  
99400420 Sondes, à demeure MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 4 aux 3 mois  
99400418 Sondes, externes, mâle, jetables MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 90 aux 3 mois  
99400419 Sondes, externes, mâle, réutilisables MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    
99400421 Sonde, intermittente, régulière MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 360 unités aux 3 mois (une autorisation préalable est requise pour plus de 360 unités combinées aux 3 mois)  
99401154 Sonde, intermittente, spécialisée MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 360 unités aux 3 mois (une autorisation préalable est requise pour plus de 360 unités combinées aux 3 mois)  
99400423 Sondes, irrigation MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    
99400434 Tubulure de rallonge MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 52 par année  

13.2.4 Dispositif

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400941 Pessaire MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 1 aux 6 mois  

13.3 Stomie

13.3.1 Sac à stomie une pièce

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400906 Collerette convexe avec sac fermé, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 120 aux 3 mois  
99400730 Collerette convexe avec sac à vider, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400732 Collerette convexe avec sac à vider, urostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400406 Collerette plate avec sac à vider, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400905 Collerette plate avec sac fermé, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 120 aux 3 mois  
99400731 Collerette plate avec sac à vider, urostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  

13.3.2 Sac à stomie deux pièces

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400743 Collerette convexe MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400742 Collerette plate MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400415 Sac à vider, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 30 aux 3 mois  
99400745 Sac à vider, urostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 30 aux 3 mois  
99400414 Sac fermé, colostomie/iléostomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 120 aux 3 mois  

13.3.3 Fournitures et dispositifs pour stomisés

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400763 Adapteur, raccord, fermoir stomie/cathéter MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 12 par année  
99400884 Anneaux d'étanchéité moulable MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    
99400410 Barrière cutanée MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 50 aux 3 mois  
99400400 Ceinture, stomie MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 3 par année  
99400412 Cône pour stomie, irrigation MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 6 par année  
99400783 Couvre-sac MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 4 par année  
99400401 Disques convexes MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 30 aux 3 mois  
99400782 Émulsifiant pour mucus MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400402 Filtres MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 2 boîtes de 50 par année  
99400409 Flocons ou capsules absorbantes MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 2 par année Paquet de 90
99400403 Gel lubrifiant MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 12 par année  
99400738 Manchon d'irrigation pour stomie MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 30 aux 3 mois  
99400408 Pâte protectrice MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 3 aux 3 mois  
99400739 Plaque de plastique MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 3 aux 3 mois  
99400398 Poudre protectrice, stomie MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 3 aux 3 mois  
99400404 Produits chasse-odeurs, concentrés MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 12 par année Intérieur du sac seulement
99400737 Trousse d'irrigation pour stomie MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 1 aux 3 mois  

13.4 Soins de plaies

Informations requises :

*Un Formulaire d'évaluation - soins de plaies est disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Lorsqu'il est complété et signé par un prescripteur reconnu par les SSNA, ce formulaire peut également être utilisé comme ordonnance/recommandation de fournitures pour le soin des plaies. Veuillez noter : si une autre évaluation de la plaie est soumise, le clinicien doit inclure les informations d'évaluation requises.

13.4.1 Adhésif

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400446 Bandelette/suture adhésive MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 50 par année  
99400447 Fixations de Montgomery, un jeu MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non    
99400444 Ruban adhésif, hypo-allergène MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400445 Ruban adhésif, non hypo-allergène MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

Ruban adhésif et bandelette/suture adhésive
  • Blenderm (3M Health Care)
  • ruban adhésif en tissu (3M Health Care)
  • bandelette de couverture (3M Health Care)
  • Durapore (3M Health Care)
  • Gentac (Medline)
  • Hypafix (Smith & Nephew)
  • ruban en silicone à enlèvement doux (3M Health Care)
  • Leukosan Strip - bandelette (BSN Medical)
  • Leukoplast Sleek (BSN Medical)
  • Leukostrip (Smith & Nephew)
  • Medfix (Medline)
  • Medipore (3M Health Care)
  • Medipore H (3M Health Care)
  • Mefix (Mölnlycke)
  • Mepitac (Mölnlycke)
  • Micropore (3M Health Care)
  • ruban en oxyde de zinc rose (Medline)
  • Shur Strip - bandelettes de fermeture de plaie (Derma Science)
  • Steri-Strips - bandelettes (3M Medical)
  • Suture-Strip Plus - bandelette (Derma Science)
  • Transpore (3M Health Care)
  • Ultrafix (Derma Science)
Fixations de montgomery
  • Montgomery Straps - bandes (Medline)
  • Montgomery Straps - bandes (Bioseal)
  • Montgomery Straps - bandes (Deroyal)

13.4.2 Pansement alginates/hydrofibres/fibres poly-absorbantes

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401155 Pansement alginates/hydrofibres/fibres poly-absorbantes, 5 cm × 5 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401156 Pansement alginates/hydrofibres/fibres poly-absorbantes, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99400454 Pansement alginates/hydrofibres/fibres poly-absorbantes - autre MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui Comprend les mèches hémostatiques avec alginates ou hydrofibres. Veuillez vous référer à la section 13.4.15 Pansements avec argent pour les mèches hémostatiques avec argent alginate (rubans).  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Algicell Calcium Alginate - alginate de calcium (Derma Sciences)
  • Algisite M (Smith & Nephew)
  • Aquacel (ConvaTec)
  • Biatain Alginate (Coloplast)
  • Curasorb (Covidien Kendall)
  • Cutinova Hydro (Smith & Nephew)
  • Debrisan (Pharmacia & Upjohn)
  • Derma Calcium Alginate - alginate de calcium (Derma Science)
  • Exufiber (Mölnlycke)
  • Kaltostat (ConvaTec)
  • Maxorb II (Medline)
  • Melgisorb Plus (Mölnlycke)
  • Mesalt (Mölnlycke)
  • Nu-derm Alginate (Acelity)
  • Opticell (Medline)
  • Qwick (Medline)
  • Restore Calcium Alginate - alignate de calcium (Hollister)
  • Sorbsan (Pharma-Plast)
  • Sorbsan Plus (Pharma-Plast)
  • Sorbsan SA (Pharma-Plast)
  • Tegaderm High Gelling Alginate - alginate à haut pouvoir gélifiant (3M Health Care)
  • Tegaderm High Integrity Alginate - alginate à haute intégrité (3M Health Care)

13.4.3 Bandage

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400448 Bandage compresse, genre « Kling », par rouleau MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400449 Bandage élastique MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 8 par année Pour les bandages de compression, veuillez vous référer à la section 13.4.4 Bandages de compression
99400451 Bandage filet tubulaire MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400450 Bandage imprégné pour ulcère, rouleau MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non    

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

Bandage compresse
  • Duform (Derma Sciences)
  • Dutex conforming bandages (Derma Sciences)
  • Easifix (BSN Medical)
  • Kerlix (Kendall Health care)
  • Kling (Johnson & Johnson)
Bandage élastique
  • Econo-san (BSN Medical)
  • Tensor
Bandage imprégné pour ulcère
  • Calaband (Seton Healthcare Group plc)
  • Gelocast (BSN Medical)
  • Icthopaste (Smith & Nephew)
  • Primer Unna Boot (Derma Sciences)
  • Unna-Z (Medline)
  • Viscopaste PB7 (Smith & Nephew)
  • Zipzoc (Smith & Nephew)
Bandage filet tubulaire
  • Flexinet (Derma Science)
  • Medigrip (Medline)
  • Surgifix (Smith & Nephew)
  • Tubifast (Mölnlycke)

13.4.4 Bandages de compression

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400798 Bandage, absorbant, jetable, pour bandage de compression soutenue, réutilisable, gauche et droit MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 48 par année  
99400840 Bandage de compression, soutenue, jetable, droit MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 24 par année Compression légère, modérée ou élevée
99400839 Bandage de compression soutenue, jetable, gauche MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 24 par année Compression légère, modérée ou élevée
99400841 Bandage de compression soutenue, réutilisable, droit MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 6 par année Compression légère, modérée ou élevée
99400805 Bandage de compression soutenue, réutilisable, gauche MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 6 par année Compression légère, modérée ou élevée
99400842 Stockinette, réutilisable, pour bandage de compression soutenue, réutilisable, gauche et droit MD, IP, ISPSC, PSCC(C), (IA, IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 12 par année  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

Bandage de compression soutenue jetable
  • Co-Plus (BSN Medical)
  • Coban (3M Health Care)
  • Duban Cohesive Bandages - bandages cohésifs (Derma Sciences)
Bandage de compression réutilisable
  • CircAid JuxtaFit
  • Dusor Elastic Bandage - bandage élastique (Derma Sciences)
  • Elastocrepe (Smith & Nephew)
  • Elastogrip (BSN Medical)
  • Surgigrip (Smith & Nephew)
  • Tubigrip (Mölnlycke)
Stockinette
  • Tensogrip (BSN Medical)

13.4.5 Pansement au charbon activé

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401157 Pansement au charbon activé, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99400455 Pansement au charbon activé - autre MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui  

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Exemples de nom de marque

  • Carbonet (Smith & Nephew)
  • Cliniflex (CliniMed)

13.4.6 Pansement composite

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400811 Pansement, composite MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    

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Exemples de nom de marque

  • Alldress (Mölnlycke)
  • Comfeel Plus Hydrocolloid Combined With Alginate - plus hydrocolloïde combiné avec alginate (Coloplast)
  • Compdress (Derma Sciences)
  • Combiderm (ConvaTec)
  • Dudress (Derma Sciences)
  • Exu-Dry (Smith & Nephew)
  • Leukomed (BSN Medical)
  • Mesorb (Mölnlycke)
  • Mextra Superabsorbent (Mölnlycke)
  • Opsite Post-op (Smith & Nephew)
  • Stratasorb (Medline)
  • Tegaderm + Pad (3M Health Care)
  • XTRASORB (Derma Science)

13.4.7 Yeux

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400466 Compresse ophtalmique, par boîte MD, IP, IA, IAA GEN Non    
99400467 Couvre-œil MD, IP, IA, IAA GEN Non    

13.4.8 Pansement de mousse adhésif

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400456 Pansement de mousse, médicamenteux/non médicamenteux - autre MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année) Comprend les mèches hémostatiques de mousse
99401158 Pansement de mousse, non adhésif, 5 cm × 5 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401159 Pansement de mousse, non adhésif, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401160 Pansement de mousse, adhésif, 7,5 cm × 7,5 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401161 Pansement de mousse, adhésif, 12,5 cm × 12,5 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  

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Exemples de nom de marque

  • Allevyn (Smith & Nephew)
  • Allevyn Gentle Border - bordure souple (Smith & Nephew)
  • Aquacel Foam - mousse (ConvaTec)
  • Biatain (Coloplast)
  • Biatain IBU (Coloplast)
  • Biatain Silicone (adhésive) (Coloplast)
  • Cutimed Cavity (BSN Medical)
  • Cutimed Siltec (BSN Medical)
  • Hydrofera Blue Foam Dressing - pansement en mousse (Hollister)
  • Hydrocell (Derma Sciences)
  • Kendall AMD Antimicrobial Foam Border - bordure en mousse antimicrobienne (Covidien Kendall)
  • Kendall Foam - pansement en mousse (Covidien Kendall)
  • Lyofoam (Seton Health Care Group)
  • Mepilex (Mölnlycke)
  • Mepilex Transfer (Mölnlycke)
  • Mepilex Border Post-op (Mölnlycke)
  • Microfoam (3M Health Care)
  • Optifoam (Medline)
  • Polymem (Ferris Mfg Corp)
  • Restore Foam Dressing - pansement en mousse (Hollister)
  • Tegaderm High Performance Foam Adhesive Dressing - pansement en mousse adhésive de grand rendement (3M Health Care)
  • Tegaderm High Performance Non-adhesive Dressing - pansement en mousse non adhésive de grand rendement (3M Health Care)
  • Tegaderm Silicone Foam Boarder Dressing - pansement hydrocellulaire silicone bordé (3M Health Care)
  • Tielle (Acelity)

13.4.9 Compresse

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400457 Compresse, stérile, coussinet abdominal MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400196 Compresse, non stérile, 5 cm × 5 cm, (2 po × 2 po), par boîte MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400756 Compresse, non stérile, 7,5 cm × 7,5 cm, (3 po × 3 po), par boîte MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400458 Compresse, non stérile, 10 cm × 10 cm, (4 po × 4 po), par boîte MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400757 Compresse, non stérile, 6 cm × 8 cm, (2,36 po × 3,14 po), par boîte MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400459 Compresse, stérile, 5 cm × 5 cm, (2 po × 2 po), chaque MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400759 Compresse, stérile, 7,5 cm × 7,5 cm, (3 po × 3 po), chaque MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400760 Compresse, stérile, 10 cm × 10 cm, (4 po × 4 po), chaque MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non    
99400468 Mèches hémostatiques, régulières, gaze MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 40 bouteilles par année Ce code doit être utilisé seulement pour les mèches hémostatiques régulières en gaze. Pour obtenir les types de mèches hémostatiques suivantes, veuillez vous référer au code approprié et soumettre un Formulaire d'autorisation préalable – Médicaux-chirurgicaux, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA :

13.4.10 Pansement gel/hydrogel

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401162 Pansement, gel/hydrogel, 8 g MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 20 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 20 unités combinées par année)  
99401163 Pansement, gel/hydrogel, 15 g MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non  
99401164 Pansement, gel/hydrogel, 25 g MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non  
99400460 Pansement, gel/hydrogel - autre MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Curafil (y compris gaze imprégnée d'hydrogel Curagel) (Covidien Kendall)
  • Cutimed Gel (BSN Medical)
  • Duoderm Hydroactive Gel (ConvaTec)
  • Granugel (ConvaTec)
  • Hypergel (Mölnlycke)
  • INTRASITE Gel (Smith & Nephew)
  • INTRASITE Conformable (Smith & Nephew)
  • Normlgel (Mölnlycke)
  • NU-GEL Hydrogel (Acelity)
  • Purilon (Coloplast)
  • Restore hydrogel dressing - pansement imprégné d'hydrogel (Hollister)
  • Skintegrity Gel (Medline)
  • Spenco 2nd Skin (Spenco Medical)
  • Tegaderm Hydrogel Wound Filler - pansement imprégné d'hydrogel pour cavité de plaie (3M Health Care)
  • Tegagel (3M Health Care)
  • Tenderwet (Medline)

13.4.11 Pansement avec miel

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400901 Pansement avec miel MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui    

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • MEDIHONEY (Derma Sciences)
  • TheraHoney (Medline)

13.4.12 Pansement hydrocolloïde

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401165 Pansement, hydrocolloïde, standard, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401166 Pansement, hydrocolloïde, extra mince, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non  
99400461 Pansement, hydrocolloïde - autre MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Comfeel Plus Hydrocolloid Combined avec Alginate - plus hydrocolloïde combiné avec alginate (Coloplast)
  • Comfeel Plus Transparent Hydrocolloid - plus hydrocolloïde transparent (Coloplast)
  • DuoDERM (y compris DuoDERM Extra Thin et DuoDERM Signal) (ConvaTec)
  • Exuderm Satin Hydrocolloid (Medline)
  • Granuflex (ConvaTec)
  • NUDERM Hydrocolloid (Acelity)
  • Primacol (Derma Sciences)
  • Restore Hydrocolloid Dressing - pansement hydrocolloïde (Hollister)
  • Tegaderm Hydrocolloid (3M Health Care)
  • Ultec (y compris Ultec Pro) (Covidien)

13.4.13 Pansement avec iode

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401180 Onguent d'iode, 10 g tube MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 10 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 10 unités combinées par année)  
99401181 Pansement avec iode (5 g), 4 cm × 6 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non  
99400810 Pansement avec iode - autre MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui Comprend les mèches hémostatiques avec iode

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Inadine (Acelity)
  • Iodoflex (Smith & Nephew)
  • Iodosorb - pâte et onguent (Smith & Nephew)

13.4.14 Pansement non adhésif

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401167 Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 7,5 cm × 7,5 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 50 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 50 unités combinées par année)  
99401168 Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 50 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 50 unités combinées par année)  
99401169 Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 7,5 cm × 20 cm - 3 bandes MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 50 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 50 unités combinées par année)  
99401170 Pansement, non adhésif, imprégné, chlorhexidine, 5 cm × 5 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401171 Pansement, non adhésif, imprégné, chlorhexidine, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99400462 Pansement, non adhésif, imprégné - autre MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année) Comprend les mèches hémostatiques imprégnées
99401172 Pansement, non adhésif, non imprégné, 6 cm × 7 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 60 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 60 unités combinées par année)  
99401173 Pansement, non adhésif, non imprégné, 9 cm × 10 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 60 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 60 unités combinées par année)  
99400463 Pansement, non adhésif, non imprégné - autre MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui 60 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 60 unités combinées par année)  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

Pansement, non adhésif, imprégné
  • Adaptic (Acelity)
  • Bactigras (Smith & Nephew)
  • Chlorhexitulle (Hoechst Morio Roussell)
  • Curad Sterile Oil Emulsion Gauze - gaze d'émulsion d'huile stérile (Medline)
  • Cuticell (y compris Cuticell Classic) (BSN Medical)
  • Jelonet (Smith & Nephew)
  • gaze de pétrolatum
  • Serotulle (Leo Laboratories)
  • Shur-Conform (Derma Sciences)
  • Unitulle (Hoechst Marion Roussel)
  • Versatel (Medline)
Pansement, non adhésif, non imprégné
  • Adaptic Digit (Acelity)
  • Adaptic Touch (Acelity)
  • Cuticell Contact (BSN Medical)
  • Medipore + Pad - adhésive de toile souple (3M Health Care)
  • Melolin (Smith & Nephew)
  • Mepitel (Mölnlycke)
  • Mepore (Mölnlycke)
  • Primapad (Derma Sciences)
  • Primapore (Smith & Nephew)
  • Restore Contact Layer (Hollister)
  • Tegaderm Contact Layer (3M Health Care)
  • Tegapore (3M Health Care)
  • Telfa (Covidien-Kendall)

13.4.15 Pansement avec argent

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401182 Pansement avec argent, alginate, 10 cm × 10 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 20 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 20 unités combinées par année)  
99401178 Ruban avec argent alginate, 1,9 cm × 45,7 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 20 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 20 unités combinées par année)  
99401177 Ruban avec argent alginate, 1 cm × 45,7 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 20 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 20 unités combinées par année)  
99401179 Ruban avec argent alginate, 2,5 cm × 30,5 cm MD, IP, IA, ISPSC, PSCC(C), (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Non 20 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 20 unités combinées par année)  
99400809 Pansement avec argent - autre MD, IP, ISPSC, PSCC(C)., IA, (IAA - pour les renouvellements seulement) GEN Oui Comprend les rubans (mèches hémostatiques) en argent alginate d'une taille autre que celles indiquées ci-dessus  

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Acticoat 7 (Smith & Nephew)
  • Actisorb (Acelity)
  • Algicell Ag (Derma Sciences)
  • Allevyn Ag (Smith & Nephew)
  • Aquacel Ag (ConvaTec)
  • Arglaes Powder (Medline)
  • Biatain Ag (Coloplast)
  • Interdry Ag (Coloplast)
  • Maxorb Extra Ag (Medline)
  • Melgisorb Ag (Mölnlycke)
  • Mepilex Ag (Mölnlycke)
  • Opticell Ag (Medline)
  • Optifoam Ag (Medline)
  • PolyMem Silver (Ferris Mfg Corp)
  • Restore Calcium Alginate With Silver - alginate de calcium avec argent (Hollister)
  • Restore Contact Layer With Silver - interface avec argent (Hollister)
  • Restore Foam Dressing With Silver - pansement en mousse avec argent (Hollister)
  • Silvercel (y compris Silvercel - non adhérent) (Acelity)
  • Sorbsan Silver (Pharma-Plast)
  • Tegaderm Ag Mesh (3M Health Care)
  • Tegaderm Alginate Ag (3M Health Care)

13.4.16 Pansement transparent

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401174 Pansement, transparent, adhésif, 6 cm × 7 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 30 unités par année (une autorisation préalable est requise pour plus de 30 unités combinées par année)  
99401175 Pansement, transparent, adhésif, 10 cm × 12 cm MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non  
99400464 Pansement, transparent, adhésif - autre MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui  
99400465 Pansement, transparent (en vaporisateur) MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    

Le programme des SSNA ne couvre pas une marque particulière de pansement et la liste ci-dessous n'est pas exhaustive. Les articles identifiés sont des exemples de pansements qui peuvent être considérés pour une couverture dans cette catégorie.

Exemples de nom de marque

  • Bioclusive Plus (Acelity)
  • Hypafix Transparent (BSN Medical)
  • IV3000 (Smith & Nephew)
  • Leukomed T (BSN Medical)
  • Mepitel Film (Mölnlycke)
  • Opsite — toutes tailles (Smith & Nephew)
  • Opsite Spray (Smith & Nephew)
  • Polyskin (Covidien)
  • Suresite (Medline)
  • Tegaderm Absorbent Acrylic Clear Dressing - pansement absorbant en acrylique transparent (3M Health Care)
  • Tegaderm Transparent Film - pellicule transparente (3M Health Care)

13.5 Fournitures

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99401370 Gants de latex, boîte de 100 MD, IP, IA, IAA, SFA GEN Non 12 par année Le programme couvre uniquement une boîte de 100 gants. Les demandes de quantités inférieures à une boîte de 100 gants ne sont pas admissibles.
99401369 Gants de vinyle, boîte de 100 MD, IP, IA, IAA, SFA GEN Non 12 par année Le programme couvre uniquement une boîte de 100 gants. Les demandes de quantités inférieures à une boîte de 100 gants ne sont pas admissibles.
99400764 Plateau à pansement stérile MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Oui    
99400320 Seringue d'irrigation, 60 cc MD, IP, IA, IAA, SFA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 52 par année  
99400469 Soluté physiologique stérile (bouteille à verser, par 100ml) MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non   Une bouteille à bec verseur doit être réclamée par quantités de 100ml (par exemple, une quantité de 2 doit être demandée pour une bouteille de 200ml alors qu'une quantité de 5 doit être demandée pour une bouteille de 500ml)
99400319 Solution d'irrigation (bouteille de gros volume, à bec verseur), par 100ml MD, IP, IA, IAA, SFA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non   Une bouteille à bec verseur doit être réclamée par quantités de 100ml (par exemple, une quantité de 2 doit être demandée pour une bouteille de 200ml alors qu'une quantité de 5 doit être demandée pour une bouteille de 500ml)
99400476 Solvants pour adhésifs, 50 lingettes par boîte ou 50ml par bouteille MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 6 boîtes par année Pour l'utilisation à long terme d'adhésifs (par exemple, soins de stomie, pansement, rubans)
99400411 Tampons protecteurs ou aérosol MD, IP, IA, IAA, ISPSC, PSCC(C) GEN Non 4 par année  
99400818 Article SSNA, autre, recyclable MD, IP, ERG., PHT GEN Oui    

13.6 Services

13.6.1 Livraison

Code de l'article Description Prescripteur Fournisseur Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Information additionnelle
99400820 Livraison, incontinence     Oui    
99401269 Livraison, médico-chirurgicaux     Oui    

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